医疗费用合同协议书

医疗费用合同协议书甲方（付款方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（收款方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因自身医疗需求，需要接受乙方提供的医疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方医疗费用的支付及相关事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述（一）医疗服务项目乙方将为甲方提供以下医疗服务：1.疾病诊断：对甲方所患疾病进行全面、准确的诊断，包括但不限于病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等，以确定病因、病情严重程度及发展趋势。2.治疗方案制定：根据甲方的病情诊断结果，为其制定个性化的治疗方案，该方案将综合考虑甲方的身体状况、年龄、治疗意愿等因素，确保治疗的有效性、安全性和合理性。3.治疗实施：按照既定的治疗方案，为甲方提供相应的治疗服务，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。在治疗过程中，乙方将密切关注甲方的病情变化，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。4.护理服务：为甲方提供必要的护理服务，包括但不限于病情观察、生活护理、心理护理等，以促进甲方的康复。护理人员将具备相应的专业资质和经验，严格按照护理规范和操作流程为甲方提供服务。5.医疗咨询：为甲方提供有关疾病预防、保健、康复等方面的医疗咨询服务，帮助甲方提高健康意识，了解自身疾病的相关知识，积极配合治疗。（二）医疗服务期限本合同约定的医疗服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。在服务期限内，乙方应按照合同约定为甲方提供持续、稳定的医疗服务。若甲方因病情需要延长治疗期限，双方应另行协商并签订补充协议。（三）医疗服务地点乙方提供医疗服务的地点为__________________。如因特殊情况需要变更服务地点，乙方应提前通知甲方，并确保新的服务地点具备相应的医疗条件和服务能力，不影响甲方的治疗效果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自身病情诊断结果、治疗方案及医疗费用明细等相关信息。有权要求乙方按照合同约定提供医疗服务，对乙方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权提出异议并要求乙方予以改进。在接受医疗服务过程中，如因乙方过错导致自身权益受到损害，有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向乙方告知自身病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，以便乙方准确诊断和制定治疗方案。按照乙方的要求进行各项检查、治疗和护理，积极配合乙方的治疗工作，遵守医院的规章制度。按照本合同约定及时、足额支付医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本合同约定收取医疗费用。根据甲方的病情和治疗需要，合理安排医疗资源，包括但不限于选择合适的医疗设备、药品和医护人员等。在甲方不配合治疗或违反医院规章制度的情况下，有权暂停或终止对甲方的医疗服务，并要求甲方承担相应的责任。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗服务质量和安全。为甲方提供优质、高效、安全的医疗服务，定期对甲方的病情进行评估和诊断，根据病情变化及时调整治疗方案。向甲方详细说明治疗方案、医疗风险、注意事项等信息，确保甲方充分了解并同意相关治疗措施。妥善保管甲方的病历、检查报告、治疗记录等医疗资料，保证资料的真实性、完整性和保密性。未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露甲方的隐私信息。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.诊断费用：包括各项检查费用，如实验室检查费____元、影像学检查费____元等，共计____元。2.治疗费用：根据治疗方案不同，药物治疗费____元、手术费____元、物理治疗费____元等，总计____元。3.护理费用：按照护理级别和护理时长计算，护理费共计____元。4.其他费用：如医疗耗材费、床位费等，共计____元。以上各项费用合计人民币____元（大写：__________________元整）。（二）支付方式甲方应按照以下方式支付医疗费用：1.预付款：在本合同签订之日起____日内，甲方向乙方支付预付款人民币____元（大写：__________________元整）。预付款用于支付甲方在治疗初期的部分费用，确保治疗工作的顺利开展。2.分期支付：在治疗过程中，根据甲方的病情进展和治疗阶段，双方协商确定分期支付的时间节点和金额。甲方应在每个支付节点到来前____日内向乙方支付相应款项。具体分期支付计划如下：第一期：自本合同签订之日起____日后，甲方向乙方支付人民币____元（大写：__________________元整）。第二期：在甲方完成[具体治疗阶段]后____日内，支付人民币____元（大写：__________________元整）。第三期：在甲方完成[具体治疗阶段]后____日内，支付人民币____元（大写：__________________元整）。......3.结算支付：在医疗服务结束后，双方应在____个工作日内进行费用结算。甲方应在结算后____日内支付剩余医疗费用。若结算后发现实际发生的医疗费用与合同预估费用有差异，双方应根据实际情况进行调整，多退少补。（三）费用调整在医疗服务过程中，如因甲方病情变化需要增加或减少治疗项目、使用特殊药品或医疗器械等导致医疗费用发生变化，乙方应及时通知甲方，并提供费用明细清单。甲方应在接到通知后的____日内确认并支付相应的费用调整金额。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本合同约定的时间和金额支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权暂停或终止对甲方的医疗服务，并要求甲方支付已发生的医疗费用及违约金。2.若甲方故意隐瞒或提供虚假病情信息，导致乙方误诊或误治，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、赔偿第三方的费用、因纠纷产生的律师费用等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本合同约定的医疗服务标准和要求为甲方提供医疗服务，导致甲方病情加重或出现其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的医疗费用、赔偿甲方因治疗延误造成的直接经济损失、承担甲方后续治疗所需的全部费用等。2.若乙方泄露甲方的隐私信息，乙方应向甲方赔礼道歉，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。损失赔偿金额根据甲方受到的实际损害程度确定，包括但不限于精神损害赔偿、因隐私泄露导致的经济损失等。五、争议解决本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）保密条款双方应对在本合同签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本合同生效之日起____年。（二）合同变更与解除1.本合同的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。2.在履行本合同过程中，若一方提出解除合同，需提前____日书面通知对方，并经对方书面同意。因解除合同给对方造成损失的，提出解除合同方应承担相应的赔偿责任。（三）不可抗力因不可抗力事件导致一方无法履行本合同约定的义务，该方不承担违约责任，但应在不可抗力事件发生后的____日内书面通知对方，并提供相关证明文件。双方应根据不可抗力事件对合同