后续治疗免责协议书

后续治疗免责协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因[具体疾病名称]在甲方接受了[前期治疗方式及简要说明]的前期治疗，目前乙方病情处于[当前病情阶段]，现甲乙双方就乙方后续治疗相关事宜，经友好协商，达成如下免责协议：一、标的物或服务具体描述1.后续治疗项目乙方后续治疗将包括但不限于[详细列举后续可能涉及的治疗项目，如药物治疗、物理治疗、手术治疗等，并对每个治疗项目进行简要说明]。2.治疗预期甲方将依据乙方目前病情及医学专业判断，为乙方制定后续治疗方案，预期通过治疗达到[阐述预期治疗效果，如缓解症状、控制病情发展、提高生活质量等]的目标。3.服务内容甲方为乙方提供的服务包括但不限于安排专业医生进行诊断和治疗、提供必要的医疗设备和药品、为乙方解答治疗过程中的疑问及提供相应的护理指导等。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方病情及治疗进展，调整后续治疗方案，但应提前告知乙方或其家属。有权要求乙方或其家属按照医嘱配合治疗，提供真实的病情信息和相关资料。2.义务按照国家相关法律法规及医疗行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的后续治疗服务。安排具备相应资质和经验的医护人员负责乙方的治疗工作，并确保治疗过程符合医疗操作规范。及时向乙方或其家属告知治疗过程中的风险、注意事项及可能出现的不良反应等信息。妥善保管乙方的病历资料及相关治疗记录，按照规定期限予以保存。（二）乙方权利义务1.权利有权了解后续治疗方案、治疗风险、费用等相关信息，并要求甲方作出详细解释。有权自主选择是否接受甲方提供的后续治疗服务，但应承担因拒绝治疗可能导致的病情恶化等后果。2.义务如实向甲方告知自身病情、过敏史、家族病史等与治疗相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方制定的治疗方案积极配合治疗，按时服药、接受检查和治疗，遵守医院规章制度。按照约定及时支付后续治疗所需费用。三、费用及支付方式1.后续治疗费用乙方后续治疗费用预计为人民币[X]元，具体费用将根据实际治疗情况进行结算。费用明细包括但不限于检查费、治疗费、药费、护理费等，甲方应在每次治疗结束后向乙方或其家属提供详细的费用清单。2.支付方式乙方应在收到甲方费用通知后的[X]个工作日内，将相应费用支付至甲方指定账户。支付方式可选择现金、银行转账、支票等，具体支付方式以双方协商为准。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供后续治疗服务，导致乙方病情延误或加重，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因此增加的医疗费用、误工费、护理费等直接损失。2.若甲方在治疗过程中存在过错，导致乙方人身损害的，甲方应按照相关法律法规承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定配合甲方治疗，或隐瞒重要病情信息，影响治疗效果的，乙方应自行承担由此导致的一切后果，甲方不承担任何责任。2.若乙方未按照约定支付后续治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停治疗服务，由此造成的后果由乙方自行承担。五、免责条款1.鉴于医疗行为的特殊性和不确定性，尽管甲方将尽最大努力为乙方提供优质的后续治疗服务，但仍无法完全排除治疗过程中可能出现的意外情况、并发症及其他不可预见、不可避免的风险。对于因上述原因导致的乙方人身损害或病情变化，甲方在无过错的情况下不承担赔偿责任。2.若乙方因自身身体状况、病情发展等原因，拒绝接受甲方建议的必要治疗措施，自行选择其他治疗方式或放弃治疗，由此导致的一切后果由乙方自行承担，与甲方无关。3.因不可抗力因素（如自然灾害、政府行为、社会异常事件等）导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方后续治疗结束之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________