利凡诺尔引产协议书

利凡诺尔引产协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（孕妇或家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方怀孕且因特定原因需要进行引产手术，甲方具备提供利凡诺尔引产手术的专业医疗资质和条件，双方经友好协商，就利凡诺尔引产手术相关事宜达成如下协议：一、手术内容及标的物描述1.手术名称：利凡诺尔引产手术2.手术目的：因乙方怀孕[具体孕周]，基于[具体原因]，经乙方及家属慎重考虑并与甲方充分沟通后，决定实施利凡诺尔引产手术，以终止妊娠。3.手术过程简述：甲方将通过向羊膜腔内注入利凡诺尔药物，引发子宫收缩，促使胎儿排出体外。整个手术过程将在甲方具备完善消毒及医疗设施的手术室进行，由甲方专业的妇产科医生按照医疗规范操作实施。4.预期效果：成功终止妊娠，确保手术过程顺利，术后乙方身体状况逐步恢复正常，符合医疗常规预期。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的基本健康状况、怀孕情况及相关病史，以便准确评估手术风险。根据医疗规范和乙方实际情况，自主决定是否为乙方实施利凡诺尔引产手术，以及确定手术方案。在手术过程中，如遇紧急情况或因乙方身体特殊状况导致手术风险增加，有权采取必要的医疗措施以保障乙方生命安全和身体健康。2.义务向乙方及家属详细说明利凡诺尔引产手术的相关医疗知识、手术流程、可能出现的风险及并发症，并提供书面的手术告知书，由乙方或家属签字确认已充分了解。确保手术医生具备相应的专业资质和丰富的临床经验，严格遵守医疗规范和操作规程，为乙方提供安全、有效的医疗服务。手术前对乙方进行全面的身体检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、B超等，以评估乙方身体状况是否适合进行手术，并根据检查结果制定个性化的手术方案。按照卫生健康行政部门的规定，妥善保管乙方的病历资料、手术记录等相关医疗文件，保证资料的完整性和真实性。在术后为乙方提供必要的康复指导和护理建议，定期对乙方进行随访，了解术后恢复情况，解答乙方及家属的疑问。（二）乙方权利义务1.权利有权了解利凡诺尔引产手术的详细信息，包括手术过程、风险、预后等，要求甲方进行充分的解释说明。根据自身意愿自主决定是否接受利凡诺尔引产手术，并在充分考虑手术风险和自身身体状况后做出决策。对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现甲方存在违反医疗规范或损害乙方权益的行为，有权向甲方提出异议并要求解决。2.义务如实向甲方提供自身的健康状况、怀孕情况、病史等相关信息，不得隐瞒或虚报重要信息，否则由此导致的不利后果由乙方自行承担。签署手术同意书、麻醉同意书等相关医疗文件，表明已充分理解手术风险并自愿承担相应后果。按照甲方的要求进行手术前的各项准备工作，如配合完成身体检查、遵循术前禁食禁水等规定。手术过程中积极配合甲方医生的操作，如有任何不适或疑问及时告知医生。按照甲方的收费标准支付手术费用及相关医疗费用，不得拖欠。术后遵循甲方的康复指导和护理建议，按时进行复查，如有异常情况及时就医。三、费用及支付方式1.手术费用：利凡诺尔引产手术总费用为人民币[X]元，此费用包含手术费、药费、检查费、护理费等与手术直接相关的所有费用。2.支付方式：乙方应在签署本协议后的[X]个工作日内，向甲方支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；在手术前[X]天，支付剩余费用人民币[X]元。甲方应在收到乙方每笔款项后出具相应的收款凭证。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，如未对乙方进行充分的术前告知、未按照医疗规范实施手术、因医疗过错导致乙方身体受到损害等，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等。具体赔偿金额根据实际损失和相关法律法规确定。2.如甲方违反保密义务，泄露乙方的个人隐私和医疗信息，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并承担因此给乙方造成的全部损失。3.若甲方未按照约定的时间为乙方安排手术，且未提前通知乙方并取得乙方同意，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因此产生的额外交通费用、误工费用等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停手术，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。如乙方在甲方暂停手术通知后的[X]日内仍未支付费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付全部已发生的费用及按照协议总金额的[X]%支付违约金。2.若乙方隐瞒或虚报重要信息，导致甲方在不知情的情况下进行手术并引发不良后果的，乙方应承担全部责任，包括但不限于承担因手术风险增加而产生的额外医疗费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。3.若乙方未按照甲方的康复指导和护理建议进行术后恢复，导致身体出现不良状况或影响手术效果的，乙方应自行承担相应后果，甲方不承担任何责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：______________________签订日期：______年__