医患损害赔偿协议书

医患损害赔偿协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于患者[患者姓名]于[就医时间]在乙方处接受[具体医疗服务]过程中，因[损害事实]，导致患者身体受到损害。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方对甲方进行损害赔偿事宜达成如下协议：一、损害事实描述1.医疗过程简述：患者于[就医时间]因[就医原因]前往乙方就诊，乙方为患者进行了[具体医疗行为1]、[具体医疗行为2]等一系列诊疗措施。2.损害事实：在诊疗过程中，由于乙方的[具体过错行为，如误诊、误治、医疗操作失误等]，导致患者出现了[具体损害后果，如身体功能障碍、病情加重、后遗症等]。经[相关鉴定机构]鉴定，乙方的过错行为与患者的损害后果之间存在[因果关系程度，如主要因果关系、同等因果关系等]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议的约定进行损害赔偿。有权了解乙方的赔偿方案及赔偿资金的支付情况。有权对乙方的赔偿履行情况进行监督。2.义务向乙方如实陈述患者的病情、病史及相关信息，积极配合乙方进行诊疗及后续的处理工作。提供与损害赔偿相关的证明材料，如病历、诊断证明、鉴定报告等，并确保材料的真实性、完整性。在收到乙方支付的赔偿款项后，签署收款确认书。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供与损害赔偿相关的真实、完整的材料。在按照本协议约定履行赔偿义务后，有权要求甲方签署相关确认文件。2.义务按照本协议的约定，向甲方支付损害赔偿款项。承担因自身过错行为给患者造成损害的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等相关费用。积极配合甲方办理与损害赔偿相关的手续，如提供必要的文件、协助进行保险理赔等。对患者的病历等相关资料妥善保管，并按照法律法规的要求提供查阅、复制服务。三、赔偿项目及金额（一）医疗费1.已发生的医疗费：患者在乙方及其他医疗机构因本次损害所产生的已实际支付的医疗费共计人民币[X]元，该费用凭有效票据计算。2.后续医疗费：根据患者的病情及医生的建议，预计后续还需进行[具体后续治疗项目]，所需费用预计为人民币[X]元。乙方应在后续治疗费用实际发生后，按照本协议的约定承担相应的赔偿责任。（二）误工费患者因本次损害导致无法正常工作，误工期间自[误工起始时间]至[误工结束时间]，共计[误工天数]天。按照患者的月工资收入[X]元计算，误工费为人民币[X]元。甲方应提供劳动合同、工资收入证明、误工证明等相关材料予以证实。（三）护理费1.住院期间护理费：患者住院治疗[住院天数]天，按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准每天[X]元计算，住院期间护理费为人民币[X]元。2.出院后护理费：考虑到患者出院后需要一定时间的护理，经评估，出院后护理期限为[护理期限]个月，按照每月[X]元的标准计算，出院后护理费为人民币[X]元。（四）营养费根据患者的病情及营养需求，营养费按照每天[X]元的标准计算，营养期限为[营养期限]天，共计人民币[X]元。（五）残疾赔偿金（如构成残疾）经鉴定，患者构成[残疾等级]残疾。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入）标准，自定残之日起按[赔偿年限]年计算。残疾赔偿金为人民币[X]元。计算公式为：残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入）×赔偿年限×伤残赔偿系数。伤残赔偿系数根据残疾等级确定，[具体残疾等级对应的伤残赔偿系数]。（六）死亡赔偿金（如导致死亡）若本次医疗损害导致患者死亡，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入）标准，按[赔偿年限]年计算。死亡赔偿金为人民币[X]元。计算公式为：死亡赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入）×赔偿年限。（七）精神损害抚慰金考虑到本次医疗损害给患者及其家属造成了严重的精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[X]元。精神损害抚慰金的数额综合考虑了乙方的过错程度、损害后果、当地的司法实践等因素。（八）其他费用1.交通费：患者及其必要的陪护人员因就医、复查等实际发生的交通费用，凭有效票据计算，共计人民币[X]元。2.住宿费：患者及其家属因处理本次医疗损害事宜产生的合理住宿费，按照实际发生的金额计算，共计人民币[X]元。3.鉴定费：本次医疗损害赔偿纠纷所涉及的鉴定费用人民币[X]元，由乙方承担。以上各项赔偿费用总计人民币[X]元。四、赔偿支付方式及时间1.支付方式：乙方选择以下第[具体支付方式]种方式向甲方支付赔偿款项：一次性支付：乙方在本协议签订后的[X]个工作日内，将全部赔偿款项人民币[X]元一次性支付至甲方指定的银行账户。分期支付：第一期：乙方在本协议签订后的[X]个工作日内，支付赔偿款项的[X%]，即人民币[X]元。第二期：在[具体支付时间2]前，支付赔偿款项的[X%]，即人民币[X]元。第三期：在[具体支付时间3]前，支付剩余赔偿款项人民币[X]元。2.支付时间：若乙方选择一次性支付方式，应按照上述约定的时间足额支付。若乙方选择分期支付方式，应严格按照各期约定的时间支付，每期支付后应向甲方提供支付凭证。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方提供虚假材料或隐瞒重要信息，导致乙方的赔偿计算错误或增加额外损失的，甲方应退还乙方多支付的赔偿款项，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。若甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时承担甲方为实现债权所支付的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。若乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方基于本次医疗损害赔偿事宜的权利义务即告终结。但法律法规另有规定或本协议另有约定的除外。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（