医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书甲方（患方）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：______________________地址：______________________联系方式：____________________乙方（医方）：名称：__________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：____________________鉴于患者[患者姓名]在乙方处接受医疗服务过程中产生了纠纷，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就该医疗纠纷的处理达成如下协议：一、医疗纠纷基本情况（一）医疗服务过程描述患者[患者姓名]于[就诊时间]因[具体病情]前往乙方医院就诊，乙方医院对患者进行了[检查项目]检查，并诊断为[诊断结果]。随后，乙方为患者实施了[治疗措施]治疗。（二）纠纷产生原因及经过在治疗过程中，患者及家属认为治疗效果未达预期，对乙方的医疗行为存在质疑，双方因此产生分歧。患者及家属认为乙方在治疗过程中存在[列举具体认为存在问题的方面，如诊断失误、治疗方法不当、护理疏忽等]情况，导致患者病情未得到有效改善，甚至出现了[具体不良后果]。而乙方认为自身医疗行为符合医疗规范和诊疗常规，对患者的病情诊断和治疗是合理、有效的，双方遂发生纠纷。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方医疗行为的相关信息，包括病历资料、诊断依据、治疗方案等。有权要求乙方对其提出的疑问进行解释和说明。在法律允许的范围内，有权对乙方的医疗行为进行质疑和申诉。2.义务如实向乙方陈述患者的病情、病史及过敏史等相关信息。按照协议约定配合乙方处理纠纷，提供必要的协助。尊重乙方的医疗专业意见，不得干扰乙方正常的医疗秩序。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供患者的相关信息，以便准确诊断和治疗。有权对甲方提出的疑问进行合理的解释和说明。在认为甲方的行为干扰正常医疗秩序时，有权采取相应措施维护自身权益。2.义务向甲方提供真实、完整的病历资料及相关医疗信息，不得隐瞒或篡改。组织相关专家对医疗纠纷进行评估和分析，给出专业意见。按照协议约定承担相应的责任，积极解决纠纷。三、调解结果（一）赔偿金额及支付方式1.经双方协商一致，乙方同意向甲方支付赔偿款共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该赔偿款包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等因本次医疗纠纷给甲方造成的全部损失。2.支付方式：乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将赔偿款一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：____________________（二）其他补偿或措施1.乙方同意在[具体事项，如为患者提供后续免费的康复指导、一定期限内的免费复查等]方面为甲方提供相应的帮助，以弥补甲方因本次医疗纠纷所遭受的损失。2.乙方承诺将对本次医疗纠纷进行内部总结和反思，加强医疗质量管理，规范医疗行为，避免类似纠纷的再次发生。四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未如实提供患者相关信息或干扰乙方正常医疗秩序，导致纠纷处理出现困难或给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，并返还乙方已支付的全部赔偿款。（二）乙方违约责任若乙方违反本协议约定，未按时支付赔偿款或未履行其他约定义务的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）保密条款双方应对在处理本次医疗纠纷过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。（三）协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。在履行本协议过程中，若出现法定或约定的解除情形，一方有权解除本协议，但应及时通知对方，并按照法律规定和协议约定办理相关手续。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：___________