医疗单位结算协议书

医疗单位结算协议书甲方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：地址：法定代表人：联系方式：乙方（患者或医保机构等相关方名称）：身份证号码/统一社会信用代码：地址：联系方式：鉴于甲方为依法设立并具备相应医疗服务资质的医疗机构，乙方因接受甲方提供的医疗服务而产生相关费用结算事宜，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）医疗服务内容甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术操作、检查检验、护理服务、药品供应等。具体服务项目以乙方实际接受的医疗服务记录及相关病历资料为准。（二）医疗服务过程及相关记录在乙方接受医疗服务期间，甲方应按照医疗规范和操作流程进行诊治，并如实记录乙方的病情、诊疗过程、用药情况、检查检验结果等信息。相关病历、检查报告、收费清单等资料构成双方结算费用的重要依据。二、费用结算方式及标准（一）费用项目及明细乙方应支付的费用包括但不限于医疗服务费、药品费、检查检验费、治疗费、手术费、护理费、床位费等。各项费用的具体收费标准按照甲方所在地物价部门核定的收费项目及标准执行。甲方应在显著位置公示收费标准，并向乙方提供详细的费用清单，确保乙方清楚了解各项费用的构成及金额。（二）结算周期1.门诊费用结算：乙方在每次门诊就诊结束后，应即时结清当次门诊费用。甲方应在乙方支付费用后，为乙方出具合法有效的门诊收费票据。2.住院费用结算：乙方办理住院手续时，应按照甲方要求缴纳一定数额的住院押金。押金数额根据乙方预计的住院费用及病情等因素确定。住院期间，甲方应定期向乙方提供住院费用明细清单，供乙方核对费用情况。乙方出院时，双方按照实际发生的住院费用进行结算。甲方应在乙方结清全部住院费用后，为乙方办理出院手续，并出具住院收费票据及费用结算清单。（三）医保及其他支付方式1.若乙方为医保参保人员，甲方应按照当地医保政策规定，协助乙方办理医保报销手续。乙方应向甲方提供真实有效的医保凭证及相关资料。甲方在结算时，应先行扣除医保报销部分，乙方仅需支付个人承担的费用部分。2.如乙方有其他第三方支付渠道或商业保险等可用于支付医疗费用的情况，甲方应根据相关规定及与第三方的约定，协助乙方完成费用结算。乙方应配合甲方提供必要的资料及信息，确保支付流程顺利进行。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利按照本协议约定及物价部门核定的标准，向乙方收取医疗服务费用。对乙方的病情及诊疗情况进行记录和诊断，并根据专业判断提供合理的治疗方案。在乙方未按照约定支付费用时，有权暂停为乙方提供后续非紧急必要的医疗服务，但应提前告知乙方，并采取合理措施保障乙方的基本医疗需求。2.义务严格遵守国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。向乙方如实告知病情、诊疗方案、医疗风险、费用标准等信息，保障乙方的知情权和选择权。妥善保管乙方的病历、检查报告等相关医疗资料，按照规定期限保存，不得擅自篡改或销毁。在费用结算过程中，应向乙方提供准确、清晰的费用清单和收费票据，不得多收、少收或重复收费。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照医疗规范提供优质的医疗服务，并对医疗服务质量进行监督。在支付费用前，有权查阅费用清单，对不合理的收费项目提出异议，并要求甲方作出解释和说明。有权知晓自身病情、诊疗方案、医疗风险及费用结算等相关信息。2.义务如实向甲方告知自身病情、过敏史、用药史等相关信息，积极配合甲方的诊疗工作。按照本协议约定及时支付医疗费用，不得拖欠或拒付。在医保报销或其他费用支付过程中，应提供真实、完整、有效的相关资料及信息，如有虚假行为，应承担相应的法律责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反国家法律法规及医疗行业规范，给乙方造成人身损害或其他损失的，应依法承担赔偿责任。2.如甲方未按照本协议约定的收费标准收费，或存在多收、少收、重复收费等情况，应退还乙方多收部分费用，并按照多收费用的[X]%向乙方支付违约金。如因收费错误给乙方造成其他损失的，还应承担相应的赔偿责任。3.若甲方擅自篡改或销毁乙方的病历等相关医疗资料，导致乙方无法正常结算费用或影响乙方后续医疗权益的，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，并按照资料价值的[X]倍向乙方支付赔偿金。4.若甲方未按照约定协助乙方办理医保报销或其他费用支付手续，导致乙方未能及时享受相应待遇或遭受经济损失的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.乙方如未按照本协议约定及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付费用金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权采取进一步的催款措施，包括但不限于发出催款通知、限制乙方在甲方医疗机构的就医权益等，由此产生的一切费用及损失均由乙方承担。2.若乙方提供虚假的病情信息、医保凭证或其他支付相关资料，骗取医保报销或其他费用支付的，乙方应承担全部返还已报销或支付款项的责任，并按照骗取金额的[X]倍向甲方支付违约金。同时，甲方有权将乙方的行为通报给相关医保部门或其他管理机构，乙方应承担由此引发的一切法律后果。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如出现不可抗力等不可预见、不可避免且不可克服的情形，导致一方无法履行本协议约定的义务时，该方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。双方应根据不可抗力的影响程度协商决定是否变更或解除本协议。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为[X]年，自生效之日起计算。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年，以此类推。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份