医院解除合约协议书

医院解除合约协议书甲方（医院名称）：统一社会信用代码：地址：法定代表人：联系方式：乙方（患者姓名/医疗机构名称/相关方姓名）：身份证号码/统一社会信用代码：地址：联系方式：鉴于甲乙双方于[具体日期]签订了关于[合约名称]的合约（以下简称"原合约"），现经双方友好协商，一致同意解除原合约，并就解除合约相关事宜达成如下协议：一、合约解除原因双方经协商一致，决定解除原合约，解除原因如下：[详细说明解除合约的原因，如双方协商一致、一方违约、不可抗力等]二、标的物或服务具体描述1.医疗服务：原合约约定乙方接受甲方提供的以下医疗服务：诊断项目：包括但不限于[列举具体诊断项目，如常规体检、专项疾病诊断等]。治疗项目：涵盖[详细说明治疗手段，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等]。护理服务：提供[护理级别及具体服务内容，如特级护理、一级护理等]。其他服务：[如有其他相关服务，如康复指导、心理咨询等，在此详细列举]。2.费用支付：乙方应按照原合约约定向甲方支付医疗服务费用共计人民币[X]元，已支付人民币[X]元，尚欠人民币[X]元。三、双方权利义务甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付尚未结清的费用。有权要求乙方配合办理与原合约解除相关的手续，包括但不限于退还相关医疗文件、资料等。2.义务按照本协议约定，为乙方办理原合约解除的相关手续，包括但不限于出具解除合约证明、办理退费等。对乙方在原合约履行期间的个人信息和医疗资料予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定的除外。如因甲方原因导致原合约无法继续履行而解除合约，甲方应承担相应的赔偿责任。乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定办理原合约解除的相关手续，退还已支付但未实际发生的费用。有权要求甲方对乙方在原合约履行期间的个人信息和医疗资料予以保密。2.义务按照本协议约定向甲方支付尚未结清的费用。配合甲方办理与原合约解除相关的手续，包括但不限于提供身份证明、签署相关文件等。如因乙方原因导致原合约无法继续履行而解除合约，乙方应承担相应的赔偿责任。四、费用结算与支付1.费用结算双方对原合约履行期间的费用进行结算，确认乙方已接受的医疗服务项目及对应的费用金额。经结算，乙方尚欠甲方医疗服务费用人民币[X]元。2.支付方式乙方应在本协议生效之日起[X]个工作日内，将尚欠费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[甲方账户名称]账号：[银行账号]五、保密条款1.双方应对在原合约履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者个人信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方办理原合约解除的相关手续，或未退还已支付但未实际发生的费用，每逾期一日，应按照未履行金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方双倍返还已支付的费用，同时承担乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方未按照本协议约定支付尚欠费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付全部尚欠费用及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。3.如一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿对方的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法