医院签书免责协议书

医院签书免责协议书甲方（医院）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]（若为家属需注明与患者关系）身份证号：[身份证号码]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情或医疗需求]拟在甲方医院接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方就医疗服务过程中可能涉及的相关事宜达成如下免责协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.医疗服务项目甲方将为乙方提供以下医疗服务：[手术名称或治疗项目1]：包括但不限于术前检查、手术实施、术后护理等一系列针对该手术的专业医疗操作。[治疗项目2]：例如[详细说明治疗方法及预期效果]。......（如有其他服务项目，依次详细列举）2.服务预期目标通过上述医疗服务，甲方期望达到的治疗效果为[明确预期治疗效果，如缓解症状、改善身体机能、治愈疾病等]，但需明确该预期目标并不构成对最终治疗结果的绝对保证。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权根据乙方的病情、身体状况及医疗需求，制定合理的医疗方案，并在必要时进行调整。在医疗服务过程中，甲方有权要求乙方配合提供真实、完整的病史、症状及其他相关信息，以便准确诊断和治疗。若乙方不遵守医院规章制度或甲方的合理医疗建议，影响治疗效果或造成医疗风险增加，甲方有权暂停相关医疗服务，并采取必要措施保障医疗安全。2.义务甲方应具备相应的医疗资质和专业技术能力，按照国家相关医疗规范和标准为乙方提供医疗服务。甲方应尽合理谨慎义务，对乙方进行全面的术前检查、诊断，制定科学合理的治疗方案，并确保医疗服务过程中的医疗操作规范、准确。甲方应向乙方如实告知医疗服务的内容、流程、风险及可能出现的并发症等情况，保障乙方的知情权。告知方式包括但不限于口头说明、书面告知书等，其中书面告知书应明确列出各项风险及并发症，并由乙方签字确认已充分理解。在医疗服务过程中，甲方应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案，尽最大努力保障乙方的医疗安全和治疗效果。甲方应为乙方的医疗信息保密，未经乙方书面同意，不得向第三方泄露乙方的个人隐私和医疗信息，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权了解甲方提供的医疗服务内容、流程、风险及收费标准等信息，要求甲方进行详细解释。乙方有权对甲方的医疗服务提出合理意见和建议，并在认为必要时要求更换医疗服务人员。在医疗服务过程中，乙方如出现不适或疑问，有权及时向甲方医护人员反映，要求给予解释和处理。2.义务乙方应如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。乙方应积极配合甲方的医疗服务安排，包括按时接受检查、治疗，遵守医院的规章制度和医护人员的医嘱。乙方应按照约定支付医疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。乙方应尊重甲方的医护人员，不得干扰正常的医疗秩序，不得对医护人员进行侮辱、诽谤、威胁等行为。三、医疗风险及免责条款1.医疗风险告知甲方已充分向乙方说明本次医疗服务可能存在的风险及并发症，具体如下：[风险1详细描述]：例如手术过程中可能出现出血、感染、麻醉意外等情况，虽甲方会尽最大努力避免，但仍无法完全排除发生的可能性。[风险2详细描述]：如术后可能出现伤口愈合不良、功能恢复不理想等情况，这与个体差异及多种因素有关。......（依次列举所有可能的医疗风险及并发症）2.免责条款乙方明确知晓并理解上述医疗风险，在此同意在接受甲方医疗服务过程中，因以下原因导致的任何不利后果，甲方不承担责任：因乙方自身病情严重、复杂，个体差异导致的治疗效果不理想或出现并发症等情况，且甲方已尽合理诊疗义务。乙方未如实告知重要病史、过敏史等信息，影响诊断和治疗，导致不良后果的发生。乙方不遵守医院规章制度或医护人员的医嘱，擅自离院、不配合治疗等行为，引发的医疗风险和不良后果。不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等导致的医疗延误或其他不利情况，但甲方应在不可抗力事件发生后及时采取合理措施减少损失，并尽快恢复正常医疗服务。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未履行应尽的义务，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因医疗服务问题产生的直接经济损失、医疗费用的合理退还等。但甲方承担赔偿责任的前提是其违约行为与乙方的损失之间存在直接因果关系，且甲方存在过错。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，未履行应尽的义务，应承担以下违约责任：如乙方未按时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停相关医疗服务，由此产生的一切后果由乙方自行承担。若乙方因隐瞒病史、不配合治疗等行为导致医疗风险增加或出现不良后果，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于医疗资源的浪费、额外的医疗成本支出等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。