口腔治疗计划协议书

口腔治疗计划协议书甲方（患者）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（口腔医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方有口腔治疗需求，乙方具备提供口腔治疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方口腔治疗事宜达成如下协议：一、治疗项目及服务内容1.口腔检查乙方将对甲方口腔进行全面检查，包括但不限于口腔内外部情况、牙齿排列、咬合关系、牙周状况、口腔黏膜等，详细记录检查结果，并向甲方提供专业的口腔健康评估报告。2.治疗计划制定根据口腔检查结果，乙方为甲方制定个性化的口腔治疗计划，明确治疗目标、治疗步骤、预期效果、所需治疗时间及费用等，并向甲方详细说明治疗计划的内容、风险及注意事项。3.具体治疗项目[详细列出甲方所需接受的具体口腔治疗项目，如牙齿修复（补牙、镶牙、种植牙等）、牙髓治疗、牙周治疗、正畸治疗等，逐一说明每个项目的具体操作内容和预期效果]二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解口腔治疗的相关信息，包括治疗方案、治疗风险、治疗费用、治疗效果等。有权根据自身情况自主决定是否接受乙方提供的口腔治疗服务。在接受治疗过程中，有权对治疗过程及服务质量进行监督，提出合理的意见和建议。2.义务向乙方如实告知个人口腔健康状况、过往病史、过敏史等与治疗相关的重要信息，以便乙方制定准确的治疗计划。如因甲方隐瞒或不实告知导致治疗出现问题，甲方应承担相应责任。按照乙方的要求，按时前往乙方医疗机构接受治疗，并积极配合乙方完成各项治疗步骤。按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与治疗相关的信息。根据甲方的口腔状况和治疗需求，制定合理的治疗计划，并收取相应的治疗费用。在治疗过程中，有权根据实际情况对治疗方案进行适当调整，但应提前告知甲方并取得甲方同意。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保治疗服务的质量和安全。按照本协议约定的治疗项目和服务内容，为甲方提供专业、规范的口腔治疗服务。向甲方详细说明治疗方案、治疗风险、治疗费用等相关信息，确保甲方充分理解并同意治疗计划。保护甲方的隐私，妥善保管甲方的病历资料及其他个人信息，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。三、治疗费用及支付方式（一）治疗费用双方经协商确定，甲方本次口腔治疗的总费用为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该费用包含本协议约定的各项口腔治疗项目的费用、检查费用、药品费用、耗材费用等，但不包括可能产生的额外费用，如因甲方自身原因导致治疗次数增加、治疗难度加大等情况所需增加的费用。（二）支付方式甲方应在签订本协议之日起[X]个工作日内，向乙方支付治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）；在每次治疗开始前，甲方应根据当次治疗所需费用向乙方支付相应款项；治疗结束后，双方根据实际治疗情况进行结算，多退少补。乙方应在收到甲方支付的款项后，向甲方出具合法有效的发票。四、治疗时间及期限1.治疗时间乙方应根据甲方的治疗计划和实际情况，合理安排治疗时间，并提前通知甲方。甲方应按照乙方通知的时间按时前往乙方医疗机构接受治疗。如因甲方原因未能按时就诊，导致治疗时间延误，乙方不承担责任，且甲方应承担因延误治疗可能产生的不利后果。2.治疗期限本协议约定的口腔治疗期限自[开始日期]起至[结束日期]止。但由于口腔治疗的复杂性和个体差异，实际治疗期限可能会有所延长或缩短。如遇特殊情况需要延长治疗期限，乙方应提前告知甲方，并说明原因及预计延长的时间。甲方应理解并配合乙方完成治疗。五、保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用对方的保密信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方支付已产生的治疗费用及违约金。如甲方在乙方暂停治疗服务后仍未支付相关费用，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部治疗费用及违约金，同时甲方应承担乙方因解除协议而遭受的损失。若甲方未按照乙方的要求如实提供与治疗相关的信息，导致治疗出现问题或延误治疗，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方未经乙方同意擅自中断治疗或拒绝配合乙方完成治疗，乙方有权要求甲方支付已完成治疗部分的费用，并承担乙方因甲方中断治疗而遭受的损失。同时，乙方有权不再为甲方提供后续治疗服务。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的治疗项目和服务内容为甲方提供治疗服务，或未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行治疗，导致甲方身体受到损害或治疗效果未达到预期，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费等直接损失，以及因治疗效果未达到预期而给甲方造成的精神损害抚慰金等间接损失。若乙方未按照本协议约定的时间安排治疗，导致甲方等待时间过长或治疗延误，乙方应向甲方赔礼道歉，并根据延误时间的长短，按照治疗费用的一定比例给予甲方补偿。补偿比例由双方协商确定，但最低不低于治疗费用的[X]%。若乙方泄露甲方的保密信息，应承担因此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付违约金人民币[X]元。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协