医患矛盾纠纷协议书

医患矛盾纠纷协议书甲方（患者或其家属）：姓名：______________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于患者[患者姓名]在乙方处接受医疗服务过程中，双方就医疗行为及可能产生的纠纷存在不同认识，为妥善解决医患矛盾纠纷，维护双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、医疗服务基本情况1.患者基本信息患者[患者姓名]，于[就诊时间]因[具体病情]前往乙方处就诊，乙方对患者进行了一系列检查、诊断及治疗措施，具体如下：检查项目：包括但不限于[列举各项检查名称及结果]等。诊断结论：乙方诊断患者患有[疾病名称]。治疗过程：乙方采取了[治疗方法及过程简述]等治疗手段。2.治疗效果患者经过在乙方的治疗后，目前病情处于[描述当前病情状况]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解患者在乙方的治疗过程、诊断结果、治疗方案及相关医疗信息。对乙方的医疗服务质量、治疗效果等方面有提出质疑和建议的权利。在认为乙方的医疗行为存在过错并导致患者损害时，有权要求乙方承担相应责任。2.义务如实向乙方提供患者的病史、症状、过敏史等相关信息，积极配合乙方进行诊断和治疗。按照乙方的要求支付医疗费用，不得拖欠。在纠纷解决期间，配合乙方做好患者的后续治疗和护理工作，保障患者的健康安全。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供患者相关信息，以便准确诊断和治疗。按照国家法律法规和医疗规范进行医疗行为，对患者的诊断、治疗方案等享有自主决定权。在甲方拖欠医疗费用时，有权采取合理措施追讨费用。2.义务为甲方提供全面、准确的医疗信息，包括病情诊断、治疗方案、治疗风险等，并解答甲方的疑问。以专业、负责的态度为患者提供优质的医疗服务，严格遵守医疗规范和职业道德。妥善保管患者的病历、检查报告等医疗资料，不得遗失或篡改。积极配合纠纷的处理，按照协议约定履行相关义务。三、纠纷争议情况说明1.争议事项甲方认为乙方在对患者的治疗过程中存在以下过错：[详细描述甲方认为存在过错的医疗行为及理由，例如诊断不准确、治疗方法不当、延误治疗时机等]，导致患者病情未能得到有效改善甚至出现[病情加重或其他不良后果]。乙方认为自身医疗行为符合医疗规范和常规，不存在过错，患者病情的变化是由[疾病本身的复杂性、不可预见的因素或其他合理原因]导致。2.相关证据双方各自提供了相关证据支持自己的观点，具体如下：甲方提供的证据包括：患者病历复印件、检查报告、医疗费用清单、与乙方医护人员的沟通记录、专家意见等。乙方提供的证据包括：医院的医疗记录、诊断依据、治疗方案的合理性说明、医护人员资质证明、类似病例资料等。四、纠纷处理及责任认定1.协商解决双方同意首先通过友好协商的方式解决纠纷。在协商过程中，双方应秉持客观、公正、诚信的原则，充分沟通各自的观点和证据。2.责任认定经过充分协商及对双方提供证据的综合分析，双方达成如下责任认定：乙方在医疗服务过程中，[阐述乙方存在的部分过错或不足，若有]，与患者目前的[病情状况]存在一定关联。考虑到医疗行为的复杂性及不确定性，乙方愿意承担[X]%的责任。甲方认可乙方在医疗服务中的大部分工作，但认为乙方仍存在一定过错，甲方自身在患者就医过程中也存在[如未完全如实告知病情等情况，若有]一定责任，愿意承担[X]%的责任。五、赔偿及补偿事项1.赔偿金额及方式基于上述责任认定，乙方同意向甲方支付赔偿款共计人民币[具体赔偿金额]元。赔偿款支付方式为：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将赔偿款一次性支付至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________2.补偿事项除上述赔偿款外，乙方还同意为患者提供以下补偿：[详细说明补偿的具体内容，如后续免费的康复治疗项目、药品、医疗器械等，若有][其他补偿事项，如安排专家会诊、提供健康咨询服务等，若有]六、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未配合乙方做好患者后续治疗和护理工作，导致患者病情加重或出现其他不良后果，甲方应承担相应责任，乙方有权要求甲方返还已支付的赔偿款，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.若乙方违反本协议约定，未按时、足额支付赔偿款或未履行其他补偿义务，乙方应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金，并继续履行支付义务。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成其他损失的，违约方应承担赔偿责任。七、保密条款1.双方同意对在纠纷处理过程中知悉的对方商业秘密、患者隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：______