医院合作收费协议书

医院合作收费协议书甲方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：地址：法定代表人：联系方式：乙方（合作方名称）：统一社会信用代码：地址：法定代表人：联系方式：鉴于甲方为合法设立并运营的医疗机构，具备开展相关医疗服务的资质和条件；乙方具备一定的医疗资源或专业技术能力，有意与甲方合作开展特定医疗服务项目并进行收费相关事宜。甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就合作收费事宜达成如下协议：一、合作项目及服务内容1.合作项目：[具体合作项目名称，如[疾病名称]专项治疗合作、远程医疗服务合作等]2.服务内容甲方负责提供[详细描述甲方在合作项目中承担的服务内容，如提供专业的医疗设备、具备资质的医护人员、完善的诊疗场所等]。乙方负责[详细描述乙方在合作项目中承担的服务内容，如提供特定的医疗技术支持、引进先进的治疗方案、协助进行患者宣传推广等]。双方共同致力于为患者提供高质量、全方位的[合作项目相关具体医疗服务，例如针对某种疾病的诊断、治疗、康复指导等一系列服务]。二、收费标准及方式1.收费标准针对合作项目所提供的各项医疗服务，双方共同制定收费标准如下：[列出各项服务的具体收费项目及金额，如挂号费[X]元、检查费[X]元、治疗费[X]元等]对于特殊情况或个性化治疗方案，收费标准可根据实际情况进行协商调整，并另行签订补充协议明确收费金额。收费标准应符合国家及地方物价部门的相关规定，确保公开、透明、合理。2.收费方式患者在接受合作项目的医疗服务后，按照以下方式进行缴费：甲方设立专门的收费窗口或通过电子支付系统，负责收取患者的医疗费用。乙方应协助甲方做好收费工作的宣传和引导，确保患者了解收费流程和标准。收费周期为[明确收费周期，如每日、每周或每月等]，甲方应在收费周期结束后的[X]个工作日内，与乙方核对并结算相关费用。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定的收费标准和方式收取医疗费用，并对收费情况进行监督和管理。有权根据实际医疗服务需求，调整合作项目的服务内容和范围，但应提前[X]个工作日书面通知乙方。有权对乙方在合作项目中的服务质量进行监督和评估，如发现乙方存在服务质量问题，有权要求乙方限期整改，整改仍不合格的，甲方有权解除本协议。2.义务按照国家法律法规及医疗卫生行业规范，提供符合质量标准的医疗服务，并确保医疗安全。负责办理合作项目所需的各类审批手续，承担因未履行审批手续导致的法律责任。建立健全收费管理制度，保障收费工作的规范、准确、及时。定期向乙方提供合作项目的收费明细及财务报表，以便乙方进行核对和结算。按照本协议约定，及时与乙方结算合作项目的相关费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获取合作项目的收益分成，并对甲方的收费结算情况进行监督。有权参与合作项目的管理和决策，提出合理的意见和建议。在乙方提供的服务符合本协议约定及相关标准的情况下，有权要求甲方按照约定支付收益分成。2.义务按照本协议约定及甲方要求，提供高质量的医疗服务或相关技术支持，确保服务效果和质量。遵守国家法律法规及医疗卫生行业规范，保守甲方的商业秘密和患者隐私。配合甲方做好合作项目的宣传推广工作，提高项目的知名度和影响力。按照本协议约定的收费标准和方式，协助甲方做好收费工作，不得擅自提高或降低收费标准。接受甲方的监督和管理，对甲方提出的问题及时整改。四、收益分成及结算方式1.收益分成比例双方约定，对于合作项目所产生的收益，按照以下比例进行分成：甲方占比[X]%，乙方占比[Y]%。收益的计算以扣除各项成本（包括但不限于医疗耗材成本、医护人员薪酬、设备折旧等）后的净利润为基础。2.结算方式甲方应在每个收费周期结束后的[X]个工作日内，根据本协议约定的分成比例，计算出乙方应得的收益金额，并向乙方提供详细的结算清单。乙方应在收到结算清单后的[X]个工作日内进行核对，如无异议，甲方应在核对后的[X]个工作日内将乙方应得的收益支付至乙方指定的银行账户。如乙方对结算清单有异议，应在收到结算清单后的[X]个工作日内书面提出，双方应共同核对账目，查明原因，并根据实际情况进行调整。五、保密条款1.双方应对在合作过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的收费标准和方式收取费用，或未及时与乙方结算收益分成，每逾期一日，应按照未结算金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已结算但未支付的收益分成及违约金。2.若乙方未按照本协议约定提供服务或擅自提高、降低收费标准，应承担由此给甲方造成的一切损失，并按照本协议收益分成金额的[X]%向甲方支付违约金。如因乙方原因导致甲方受到行政处罚或法律纠纷，乙方应承担全部法律责任。3.若一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成重大损失或影响恶劣的，受损方有权解除本协议，并追究违约方的法律责任。4.如一方擅自解除本协议，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：____