劳务派遣工伤协议书

劳务派遣工伤协议书甲方（劳务派遣单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（实际用工单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________丙方（工伤职工）：姓名：______________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于甲方与乙方签订了劳务派遣协议，甲方根据乙方要求派遣丙方到乙方工作，在工作过程中丙方发生工伤事故。为妥善处理丙方工伤事宜，经甲、乙、丙三方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤事故概述丙方于____年__月__日在乙方工作场所内，因从事________工作时，发生________事故，导致丙方受到伤害。经____医院诊断为：____________________。二、各方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定承担相应的责任和费用。对乙方处理丙方工伤事宜进行监督。2.义务负责为丙方申请工伤认定及劳动能力鉴定，并承担相关费用。按照法律法规和本协议约定，向丙方支付工伤保险待遇等费用。积极协助乙方处理丙方工伤的后续事宜，提供必要的证明材料和信息。（二）乙方权利义务1.权利在符合法律法规和本协议约定的情况下，要求甲方承担相应的连带责任。对丙方工伤事故的处理情况进行监督。2.义务事故发生后，及时采取合理措施救助丙方，并及时通知甲方。配合甲方进行工伤认定及劳动能力鉴定等工作，提供相关协助。按照本协议约定向丙方支付应由乙方承担的费用，包括但不限于医疗费用、停工留薪期工资等。承担工伤保险基金支付范围以外的应由用人单位承担的费用，如一次性伤残就业补助金等。（三）丙方权利义务1.权利依法享受工伤保险待遇，要求甲方和乙方按照本协议约定支付相关费用。获得及时有效的医疗救治和康复服务。要求甲方和乙方保障其合法权益，不得歧视或刁难。2.义务积极配合甲方和乙方进行工伤认定及劳动能力鉴定等工作，如实提供相关材料和信息。遵守医院的治疗规定，配合治疗和康复。在获得工伤保险待遇后，不得就已处理的赔偿项目再向甲方或乙方主张权利。三、工伤保险待遇及费用承担（一）工伤保险待遇1.医疗费用丙方因工伤所需的医疗费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金支付。工伤保险基金支付范围以外的医疗费用，按照本协议约定由甲方和乙方承担。2.停工留薪期工资丙方停工留薪期为____个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。停工留薪期工资按照丙方受伤前月工资收入标准，由甲方按月支付给丙方，共计____元。3.一次性伤残补助金经劳动能力鉴定委员会鉴定，丙方伤残等级为____级。一次性伤残补助金由工伤保险基金支付，标准为丙方本人工资的____个月，共计____元。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准按照丙方所在统筹地区的规定执行。由乙方支付一次性伤残就业补助金，标准为____元；由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，标准为____元。5.其他待遇丙方按照法律法规规定享受的其他工伤保险待遇，如康复费用、辅助器具配置费用等，按照相关规定执行。（二）费用承担1.工伤保险基金支付的费用甲方负责按照规定向社会保险经办机构申报工伤保险待遇，由工伤保险基金支付的费用，甲方应及时将申报材料提交给社会保险经办机构，并督促社会保险经办机构及时支付。如因甲方原因导致工伤保险基金未能及时支付相关费用，由甲方承担相应责任。2.甲方承担的费用除工伤保险基金支付外，甲方应承担的费用包括但不限于停工留薪期工资、一次性伤残补助金中应由甲方支付的差额部分等。甲方应按照本协议约定的时间和方式向丙方支付。3.乙方承担的费用乙方应承担的费用包括但不限于工伤保险基金支付范围以外的医疗费用、一次性伤残就业补助金等。乙方应按照本协议约定的时间和方式向丙方支付。4.共同承担的费用对于因工伤产生的其他费用，如鉴定费用、仲裁费用、诉讼费用等，甲、乙双方应按照本协议约定的比例共同承担。如无约定比例，则双方平均分担。四、赔偿支付方式及时间（一）支付方式1.甲方应支付的费用，通过银行转账方式支付至丙方指定的银行账户。2.乙方应支付的费用，通过银行转账方式支付至丙方指定的银行账户。（二）支付时间1.甲方应在收到工伤保险基金支付的一次性伤残补助金后____个工作日内，将其中应由甲方支付的差额部分支付给丙方。2.甲方应在每月____日前，支付丙方当月的停工留薪期工资。3.乙方应在劳动能力鉴定结论作出后____个工作日内，支付一次性伤残就业补助金。4.对于其他费用，甲、乙双方应在费用产生后____个工作日内，按照本协议约定的比例支付给丙方。五、工伤事故处理流程（一）工伤报告1.丙方发生工伤事故后，乙方应在事故发生后____小时内通知甲方，并向甲方提供事故发生的详细情况。2.甲方应在接到乙方通知后____小时内，向劳动保障行政部门报告工伤事故，并按照要求提交相关材料。（二）工伤认定1.甲方负责为丙方申请工伤认定，并按照劳动保障行政部门的要求提供相关材料。2.乙方应积极配合甲方进行工伤认定工作，提供必要的证明材料和信息。3.如工伤认定过程中需要丙方配合提供相关材料或进行调查核实，丙方应积极配合。（三）劳动能力鉴定1.工伤认定结论作出后，如丙方需要进行劳动能力鉴定，甲方负责为丙方申请劳动能力鉴定，并按照劳动能力鉴定机构的要求提供相关材料。2.乙方应积极配合甲方进行劳动能力鉴定工作，提供必要的证明材料和信息。3.劳动能力鉴定结论作出后，甲方应及时将鉴定结果通知丙方和乙方。（四）赔偿协商与支付1.根据工伤认定和劳动能力鉴定结论，甲、乙、丙三方就工伤保险待遇及相关费用的赔偿事宜进行协商。协商一致后，签订本协议。2.甲、乙双方应按照本协议约定的支付方式和时间，向丙方支付各项赔偿费用。（五）后续治疗与康复1.丙方在工伤治疗期间，乙方应安排丙方到具备相应资质的医疗机构进行治疗，并负责安排专人护理或支付护理费。2.丙方工伤治疗终结后，如需进行康复治疗，乙方应根据丙方的实际情况，安排丙方到指定的康复机构进行康复治疗，并承担相应的康复费用。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为丙方申请工伤认定、劳动能力鉴定或支付相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向丙方支付违约金。2.若甲方违反本协议约定，导致丙方的合法权益受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及时救助丙方、配合工伤认定及劳动能力鉴定工作或支付相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向丙方支付违约金。2.若乙方违反本协议约定，导致丙方的合法权益受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。（三）丙方违约责任若丙方违反本协议约定，如提供虚假材料、不配合治疗或康复等，导致甲方或乙方遭受损失的，丙方应承担相应的赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲、乙、丙三方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲、乙、丙三方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由三方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____