血液透析规章制度

***医院

血液透析室

规章制度

2020年

目录

1、血液透析室工作制度...................................4

2、血液透析室工作人员职责...............................5

3、血液透析室主任工作职责...............................5

4、血液透析室护士长工作职责.............................6

5、血液透析室医师工作职责...............................7

6、血液透析室护士工作职责...............................8

7、血液透析室技师工作职责...............................9

8、血液透析室保洁员工作职责.............................10

9、血液透析室医疗管理制度...............................11

10、血液透析室护理管理制度..............................13

11、护理制度............................................14

12＞血液透析室质量监控制度................................15

13、水处理间规章制度......................................17

14、透析液和透析用水质量检测制度..........................18

15、血液透析室配液间工作制度..............................19

16、血透患者登记及病历管理制度............................20

17、冰箱管理制度..........................................21

18、血液透析室库房管理制度................................22

19、血液透析室患者接诊制度................................23

20、血液透析室医务人员培训制度............................24

21、血液透析室急救设备管理制度............................25

22、血液透析室设备维护制度................................26

23、血液净化设备的维护和保养..............................27

2

24、血液透析室医疗垃圾管理制度...........................28

25、血液透析室医疗废弃物处理规范、流程...................29

26、血液透析室护理质量检查标准............................30

27、血液透析室准入制度和技能标准..........................31

28、医务人员职业安全管理制度..............................32

29、发生职业暴露的处理措施................................34

30、血液透析室设备设施及一次性物品管理制度................35

31、血液透析室工作人员手卫生制度.........................37

32、血液透析室消毒隔离制度................................38

33、隔离透析治疗室的消毒隔离制度.........................39

34、血液透析室医院感染管理制度...........................40

35、血液透析室医院感染监测制度...........................42

36、血液透析室健康宣教制度...............................44

37、职业安全防护制度......................................45

38、血液透析室医院感染报告制度...........................47

39、血液透析室抢救制度...................................48

40、血源性感染病人管理制度................................49

41、传染病患者隔离制度....................................50

42、传染病新发、播散报告制度..............................51

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血液透析室工作人员职责

血液透析室主任工作职责

1、负责全面管理工作和质量控制工作。

2、定期查房，解决临床疑难问题。

3、监督及评估透析质量。

4、依透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规定。

5、安排医疗、教学、科研，组织业务学习和技术考核。

5

血液透析室护士长工作职责

1、护士长在科主任的领导下，全面负责透析中心的护理管理工作,

协助医师落实持续性质量改进计划。

2、负责透析护士的专业技能培训，负责护理教学和护理科研。

3、掌握患者的动态情况，并对护理质量进行跟踪调查及时做好患

者意见的征询和反馈。

4、负责透析患者排班、透析工作安排，负责对护士工作质量进行

考核。

5、定期组织护理教学查房和护理学术讲座，解决护理中的疑难问

题。

6、负责制定护士奖惩制度悍然护理员管理制度。

7、负责透析易耗器材的登记和申领，协助进行透析中心的成本核

算和控制。

8、协调医护和有关部门的关系，与工程师加强联系，定期进行透

析机和水处理机的大消毒。

9、参加对透析患者的健康教育活动，举行丰富多彩的肾友活动，

增进医患关系。

6

血液透析室医师工作职责

1、负责“中心”的医疗，教学、科研等工作。

2、每日对每班病人巡诊，对危重病人随时观察。

3、认真进行诊断、治疗和特殊操作，及忖下达医嘱。定期为病人化验。

4、认真书写病历及医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作。

5、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决

定患者的院内会诊或转科转院。

6、严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，

杜绝医疗事故。

7、参加国内外新技术、新疗法的学习，进行科学研究工作，做好资料积

累及时总结经验。

8、负责血透室与医疗有关的对外联络。

9、掌握血液透析的适应症和禁忌症。

7

血液透析室护士工作职责

1、在护士长的领导下进行工作。

2、认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工

作及技术操作。

3、正确执行医嘱，遵循医师的治疗计划，协助医师做各种诊疗工作。积

极参加医学科研工作，并负责各种标本的采集。

4、积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时

报告。

5、做好透析患者的整体护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康

教育。

6、维持透析室秩序，为患者创造清洁整齐的治疗环境。

7、参加护理教学与科研工作，指导实习学生、护理员、卫生员、配膳员

的工作。

8、认真做好各种登记及记录。

9、负责透析室的消毒隔离及物品管理、包括药品、器械、消耗品、被服

等。注意节约，加强管理，防止丢失。

10、参加急诊、加班、值班。

8

血液透析室技师工作职责

1、负责本室所有仪器、设备的管理、维修、调试，定期进行保养、消毒，

发现问题及时报告。

2、透析中要巡视设备运转情况，发现故障及时排除，并做好记录。

3、严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确及时规范的完成各项技术

操作。

4、负责检测每批透析液的质量。会同医师核对当日透析液量，杜绝差错事

故的发生。

5、协助护士长进行各种护理操作并做好技术指导。

6、负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。

7、注意节约，加强防火、防盗措施。

8、负责培训、指导实习生的工作。

9

血液透析室保洁员工作职责

1、在护士长领导下和护士的指导下进行工作。

2、负责血液净化室所属的全部室内、环境卫生，保持其清洁整齐。

3、负责医用垃圾和普通生活垃圾的处理。

4、负责污染衣物及被服的换洗工作。

5、负责血液净化室上取、下送的各项工作。

6、负责透析液的输送准备工作。

10

血液透析室医疗管理制度

1、血液透析室由科主任领导，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必

要的协助。

2、实行患者实名制管理，制定严格的接诊制度，建立规范合理的透析诊疗

流程。

3、工作人员必须严格执行各项规章制度，具有高度责任心，坚守工作岗位。

严禁擅离职守，做到“三心”：对患者服务热心、观察病情细心、处理问题

耐心。注意观察患者透析时状况，及时处理问题。

4、凡进入血液净化室的工作人员必须着工作服、戴工作帽、换工作鞋；医

务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作

时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

5、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等符合国家标准，并

按照国家相关规定进行使用和管理。

6、严格执行消毒隔离制度、手卫生制度、相关诊疗技术规范和操作规程、

设备维护和保养制度等。

7、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测,

确保符合质量要求；每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安

全范围；并将上述记录登记保存。

8、设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车、抢救车等。

对乙型及丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员相对固定。

11

9、为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相

关设备正常运行。

10、建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权

益。

11、建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析

记录、化验记录、用药记录等。

12、医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和

处理

13、血液透析室原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许

不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣、换拖鞋。

14、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事故。随时

注意消除隐患；制定及执行各种应急预案。

12

血液透析室护理管理制度

1、在科主任指导下，由护士长负责护理管理，主治医师和技师给予必要的

协助。

2、严格执行各项规章制度和操作常规，严格遵守无菌操作规程。

3、血液净化室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位。

4、进入透析室须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋、操作时戴口罩。

5、注意观察病人透析时状况，及时发现问题并按医嘱给予处理。

6、保持环境清洁、整齐、舒适、安静。

7、定期进行透析用水、透析液的监测。

8、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点、填充。

9、乙肝、丙肝等病人，透析后的器械、用物严格消毒，消耗品焚烧处理。

13

护理制度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉

感染。

3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做

好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各

种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。

做好消毒隔离及物品的管理。

7、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及

实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

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血液透析室质量监控制度

1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2.严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作。

3.进入科室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录，进入血

液净化室应更衣，换鞋，戴帽子，戴口罩，严格洗手。

4.对血液透析机定期消毒、严格监测，并责任到人。

5.坚持岗位责任制，医师、护士不得擅离职守。积极巡视透析室，密切观

察患者病情，认真记录，发现异常情况及时处理、

6.医师严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血

液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

7.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写，填写特殊报表,

做好交接班工作。

8.认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作

及技术操作，并认真做好各种登记和记录。

9.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真

复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

10.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

11.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展

应做到有指征、有把握、有准备。

12.爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有

15

特殊情况及时请示。

13.制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设备进行检

查维修，确保病人的透析安全。

14.做好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健

康教育。维护血液净化室秩序，为患者创造清洁整齐安静舒适的治疗环境。

16

水处理间规章制度

1、水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术

参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室兼职技师完成。

2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证

等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态,

包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。

3、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。

4、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。节约用水，每天

透析机消毒结束后及时关闭水源。

5、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水

处理间门上锁。

6、定期对水处理系统进行冲洗并登记°

7、消毒(0.3%过氧乙酸1000ml)间隔3月进行一次。消毒程序按厂家要求

进行。

8、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定。

9、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系

统各部位的细菌培养，每季度内毒素检测一次，每年进行一次微量元素的检

测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水(YY0572-2005)行业标准》。

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透析液和透析用水质量检测制度

1、做好水处理设备的维护与保养。

2.做好透析用水水质和透析液的监控：

1）、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，

细菌数不能超过200cfu/ml。

2）、透析液每季度进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置,

细菌数不能超过200cfu/mlo

3）、每季度进行一次透析用水内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素

<2EU/mlo

4）、定期进行透析液电解质的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合

规定。

5）、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测

至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透

析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMT标准。

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血液透析室配液间工作制度

1由专人负责透析液的制备工作。

2、禁止无关人员随意进入。

3、配制透析液必须戴=1罩帽子、穿工作服及更换拖鞋。

4、严格执行透析液配制流程并记录。

5、AB液配制用搅拌桶及10L/20L透析液桶标识清晰并保持清洁。

6、AB液配制完成后，用反渗水冲洗搅拌桶并控干加盖。更换滤芯及关闭

电源。

7、10LA液桶用完即用反渗水清洗控干备用，10L/20LB液现配现用不过夜,

用后用反渗水清洗控干备用。

8、每月做空气培养一次记录。

9、每日紫外线照射及池面湿式拖洗两次，每次紫外线照射一小时并记录。

10、每月对透析液进行检测（离子浓度、细菌培养），并作好记录。

11、下班时关水及关电源。

19

血透患者登记制度

1、血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，及有效证件、

联系电话、住址、工作单位、居住条件等。

2、制订严格的接诊制度，血液透析前测量生命体征、问诊并做好记录。

新血液透析患者要严格询问病史，必要时对患者做相应的检查。对于

发烧的透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要

时隔离透析。

3、血液透析室必须对每一台透析机进行编号，患者使用的透析机要相对

固定，并做好记录，记录保存至少4周以上。

4、血液透析室应根据设备要求制定并执行相应的操作常规或操作规范。

对于与血液透析相关的有创性操作，例如动静脉内瘦成形术、中心静

脉置管术、内瘦穿刺术，体外循环术，血液透析室应向病人及家属讲

明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意

书。

20

冰箱管理制度

1、冰箱定位放置，专人管理。

2、冰箱仅用于存放需要低温保存的药品和医用物品，不得存放其他物品。

3、按规定每日监测冰箱温度。

4、冰箱内药、物品分类放置，并按效期先后顺序排列和取用。

5、每周对冰箱内的药品进行清理检查，确保无过期、失效、变质药品。

6、每周对冰箱进行清理擦拭消毒。

7、保证药品外包装无潮湿发霉现象。

21

血液透析室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透

析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物

品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，

每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁,

做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，

控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

6、各种物资未经批准不得外借，不准私用°

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

22

血液透析室患者接诊制度

1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、

丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。

2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化

室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。透析器复用本院禁

用，使用一次性透析器。

3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患

者做明确标识。

4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和

计量、透析频率等。

5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用

药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整°

6、长期病人由接诊护士接诊后称体重、测血压、脉搏，能够自行计算脱水

量的病人可直接进入透析间，不能自行计算脱水量的由护士根据透析单位上

的透析前体重和干重计算脱水量。

7、如果病人血压明显低于基础血压或严重高血压时，护士不能擅自上机，

要请示医生，进行处理。

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血液透析室医务人员培训制度

为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进

行专业培训，具体措施如下：

1、血液透析从业医生、护士和技师需接受3〜6个月的专业培训，理论和操

作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。

血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和

50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的

助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过

程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发

症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发

症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。

1、血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与不少于100例次血透

的管理，并经考核合格。其中内屡穿刺不少于100例次，导管护理不少于

50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，

包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透

析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透

析患者的处理和透析质量的监控与评价。

2、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。

3、每3〜4年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。

24

血透室急救设备管理制度

1、抢救车及抢救仪器定位放置。

2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置c每个抽屉上都有物品的标识。

3、每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保

证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时

使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。

4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救

结束责任护士应及时在本班内补齐。

5、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，

并做好记录。记录在设备科备案。

6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。

熟知抢救药物的作用机制及用法。

7、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。

8、抢救车专人负责管理。

25

血透室设备维护制度

一、血透机的维护保养

1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修

记录。

2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允

许人为跳过自检程序。

3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒。

4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。

5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率,

漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。

二、水处理设备的维护保养

1、为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记

录、问题和维护保养记录.

2、定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五

清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。

3、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。

4、每日检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系

统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符

合国家行业标准。

26

血液净化设备的维护和保养

1、血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

2、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立

独立的运行档案记录；每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项

工作由机器的生产厂家或本单位兼职技师完成。

3、每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行

消毒，化学消毒或热消毒。

4、每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的

浓度等。

27

血液透析室医疗垃圾管理制度

1、科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，

并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。

2、科室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中一般医

疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

3、科室将医疗废物分装处理完毕后，由护工将医疗废物按放置时间、地点、

专人转运到指定的收置地点。科室护工应与收置医疗垃圾的工人做好交班、

登记，双方签字。

4、使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全

地放入锐器盒进行集中统一焚烧。一次性血透管理、透析器放入黄色医用垃

圾袋，由医院集中处置。

5、禁止使用后针头回套或弯曲毁形。

6、禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和

生活垃圾。加强监督、定期检查。

28

血液透析室医疗废弃物处理规范、流程

医用废弃物

((

如

如

医

：

感

损

棉

用

染

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球

针

头

、

性

性

棉

、

废

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、

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物

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布

甑

)等

)

装

入

锐医

用

器垃

圾

盒袋

专人专车运送

29

血液透析室护理质量检查标准

1、各种规章零制健全，各级人员职责明确。

2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新

鲜。

3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度，进入血透室必须更衣、换鞋，

室内每日空气消毒1次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦拭2〜

3次。

4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护

理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。

透析前及透析后测体重及血压、脉搏并记录。透析过程中密切观察病情，无

透析并发症。

5、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。

熟练掌握透析机器性能，有专人负责，定期检修.

6、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教

会病人自护技巧。

7、每月作透析用水细菌培养和每季度内毒素检测一次；每月作空气培养；

每月对物体表面及工作人员手作细菌总数培养并对所有检测结果作记录。

30

血透室准入制度和技能标准

1、卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。

2、血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务

人员办公室等基本功能区。

3、血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢

救设备等。

4、血透室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，

卫生员需经医院有关部门的岗前培训。

5、血透室护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且

有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。

6、血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量

检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及

紧急意外情况处理预案等制度、规范.

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医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医

务人员的职业安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害

时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。

（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套,

离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。

（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标

本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手

或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；

开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患

者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤

口敷料后；触摸被污染的物品后。

1、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

2、预防锐器伤的措施

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(1)使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。

(2)禁止用手弯曲被污染的针头。

(3)禁止双手回套针帽。

(4)禁止用手分离使用过的针具和针管。

(5)禁止重复使用一次性医疗用品。

33

发生职业暴露的处理措施

1、被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水

清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。

2、发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端

挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水

进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用7096酒精或者0.5%

碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

3、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主

任、护士长，同时报告院感科。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》,

交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预

防用药。

4、被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤推荐在24小时内注

射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于1〜3

月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

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血液净化室设备设施及一次性物品管理制度

1、每台透析机设有编号及建立维修登记本，日常保养与消毒按照厂家工程

师要求执行，出现故障时由厂家的相关技术人员维修，并登记故障原因及排

除方法。

2、每日对水处理机表面进行擦拭，巡视水处理机的运转情况，每日监测电

导率，每周监测水硬度及残余氯，并记录，每季度进行细菌内毒素的检测，

记录存档，每半年至一年由厂家对水处理系统进行消毒,有维护及消毒记录。

3、每周检查监护仪、除颤仪、心电图机运转是否正常并登记，如有故障，

及时排除，并登记故障原因及排除方法。

4、建立空气净化消毒机使用登记本，定期维护并有记录。设备由厂家定期

清洗与更换。

5、物品在有效期内使用。消毒药剂，放于阴凉处，远离易燃易爆物品，保

证清洁卫生.

6、一次性使用的医疗卫生用品由药剂科统一采购，临床科室不得私自采购

和试用。

7、一次性使用的医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用和回流市场。

8、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，

包装有破损，过了有效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发现热源反应、

感染或其他异常情况，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登

记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用

品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时

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报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定

处置。

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血液透析室工作人员手卫生制度

1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。

2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应带手套，

离开透析单元时应脱下手套。

3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应

带口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处

理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。

4、在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器时应洗手或用快速

手消毒液擦手。

5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：脱去个人保护装置后；开

机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者

粘膜、破损皮肤及伤匚前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口

敷料后；触摸被污染的物品后。

6、工作人员在进行非无菌操作时尽量勿带手套，进行无菌操作时一双手套

护理一位病人。

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血液透析室消毒隔离制度

一、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。

二、血透室环境保持整洁安静，温度20〜26C,每日通风换气两次。

三、医护人员进入血液透析室应穿工作服、戴帽、换鞋，医护人员不能在

血液透析室吃、喝或抽烟，不与病人共餐，应每年参加医院组织的体格检查，

对乙肝表面抗体阴性的应接种乙肝疫苗。禁止陪客随意进入透析室。

四、医护人员对病人进行有创性诊断和治疗操作时应戴一次性的消毒手套;

对不同的病人进行操作时应该更换手套。

五、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、测定肝炎标

志物及HIV抗体，建立HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度，定机透析，透

析后机器进行严格消毒，用后的一次性血路管、中空纤维不得复用。

六、病人进入血液透析室时应更换拖鞋。床单位每人一更换，每周彻底消

毒。血压计袖带每日以紫外线照射消毒，每周消毒一次V

七、透析前后用消毒毛巾擦试透析机表面，一机一巾，透析机内部管路的

消毒应严格按厂家要求，按程序消毒。

八、废弃的消耗品必须清点后毁形，装入黄色医用垃圾袋密封后送医院指

定地点处理，并有登记。

九、每天治疗结束后紫外线空气消毒1小时，每月一次空气、物品表面及

工作人员手的细菌培养，并做好登记。

十、医院感染管理部门每季度或不定期对血透室消毒隔离情况进行监测，

及时通报整改意见。

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隔离透析治疗室的消毒隔离制度

1、工作人员进入室内应穿工作服，专用鞋。

2、操作前应戴口罩、帽子，严格执行无菌操作。

3、隔离室分三个透室：二透析室为梅毒阳性区，用物以黄色为标记，三透

析室为乙肝抗体阳性区，用物以红色为标记，四透析室为经空气传播隔离区,

用物以绿色为标记。医护人员相对固定。

4、空气消毒法：每日空气消毒机定时消毒二次，每次2小时，必要时临时

开机。清晨开窗通风1个小时。

5、地面每日湿式清洁2次，拖布专用，消毒液为0.5g/L的含氯制剂。

6、患者走独立隔离通道，所有用品、器械均专病专用。

7、室内一切弃物，均视为医用垃圾，一并做特殊标记。

8、血压计袖带、止血矩、巾钳子清洗消毒在本室内进行。

9、每月空气培养一次并记录。

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血液透析室的医院感染管理制度

1、科室成立医院感染管理小组，严格执行《医疗机构血液透析室管理规范》,

负责制定各项医院感染管理制度与措施。

2、科室设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合理，内设普

通病人透析间（区）、隔离病人透析间（区）治疗室、水处理室、储存室、

办公室、更衣室、待诊室，各区划分明确，严格管理。

3、病人在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定

期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采

取相应的消毒隔离措施。急诊病人应专机透析。

4、医务人员进行诊疗噪作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生制度、遵循

标准防护原则。加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或

污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。为不同病人进行操作时，必须

更换手套。

5、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测;

加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测；定期对

反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录备查。

6、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器

不得重复使用。

7、加强医院感染病例的监测，应观察并记录患者每次透析时的临床情况，

对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措

施，做好相应的管理及监测并及时报告。

8、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。

9、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意

手卫生。

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10、每次透析结束后应更换床单、被单，对透析治疗区内所有的物品表面及

地面进行清洁或消毒。

11、每月对透析单元做环境卫生学监测：空气、物体表面及医务人员手监

测。每月对透析用水和透析液生物检测，每季度透析用水内毒素检测，每年

对透析用水化学污染物检测，符合国家标准方可从事血液透析治疗。

12、医疗废物管理应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、

处理。透析废水应排入医院污水系统。

13、医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按《医务人员职业暴露标准

操作规程》进行局部处理并上报院感办，组织评估、预防和随访。

血液透析室医院感染监测制度

（一）环境卫生学监测：透析室物品表面和空气、物体、机器表面及

部分医务人员手进行病员微生物的培养监测，保留原始记录，建

立登记表。

（二）透析患者传染病病原微生物监测

1、对于第一次开始透析的新入患者或其他中心转入的患者必须在治

疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV

抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV

抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留

原始记录，登记患者检查结果。

2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物一次；保

留原始记录并登记。

3、对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进行

HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

4、如有患者在透析过程中出现乙肝•、丙肝阳性，应立即对密切接触者

进行乙肝、丙肝标志物监测。

5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在

1—3月后重新检测病毒标志物。

（三）对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

（四）医务人员感染监测及防范

1、工作人员应掌握和遵循血液净化中心的感染控制制度和规范。

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2、对血液净化中心的工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测。对于

乙肝阴性的人员建议接种乙肝疫苗。

3、工作人员遇针刺伤后

(1)紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流

动水冲洗(黏膜用生理盐水反复冲洗)然后后消毒液进行消毒并包

扎。

(2)填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

(3)被HBV或者HCV阳性患者血液，体液污染的锐器刺伤，推荐24小

时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行乙肝标志物检查，阴性者

于1-3月后再检查，仍为阴性者予以皮下注射乙肝疫苗。

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血液透析室健康宣教制度

1、新病人入院时护士应热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制

度。

2、新病人对血液透析有恐惧感，主管护士应向病人及亲属解释血透的治疗

原理和效果。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。

3、新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知识、饮食知识、

静脉导管护理、内痿锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。

4、健康宣教后要记录在健康宣教本，并且患者护士双签名。

老病人由主管护士在上机后根据不同情况给予适当的宣教，包括饮食注意事

项、导管护理、用服药指导、内屡保护等。

5、做宣教时要同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生活的信心，积极

的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。

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职业安全防护制度

为保护血液透析室卫生人员职业健康，避免接触病人血液、体液、分泌

物等有害因素而导致的疾病，特制定此制度，要求血液净化室全体卫生人员

认真遵照执行。

一、标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的

血迹污染、是否有破损的皮肤与粘膜，接触上诉物质者必须进行隔离预防。

二、基本要求：

1、要防止血