医疗事故用药协议书

医疗事故用药协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于甲方为专业医疗机构，具备相应的医疗资质和用药能力，乙方因[具体病情]在甲方处接受治疗。为明确双方在医疗事故用药过程中的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）用药情况1.甲方根据乙方的病情诊断，为乙方制定个性化的用药方案，所使用药物的名称、剂型、规格、数量、使用方法及疗程等详细信息将记录于病历及用药清单中。2.甲方承诺所提供的药物均来自正规渠道，具备合法的药品资质，质量符合国家相关标准。（二）医疗服务1.甲方安排专业的医护人员负责乙方的用药指导和监护，确保乙方正确使用药物，并密切观察用药效果及不良反应。2.在用药过程中，甲方为乙方提供必要的医疗检查和诊断服务，以便及时调整用药方案，保障治疗效果。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利根据乙方的病情及身体状况，合理选择和使用药物，制定科学的用药方案。要求乙方如实提供与病情及用药相关的信息，如过敏史、用药史等。按照国家规定收取合理的药费及医疗服务费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，合理用药，确保用药安全、有效。向乙方详细说明药物的名称、功效、用法、用量、不良反应及注意事项等，保障乙方的知情权。对乙方用药后的情况进行密切观察，如发现异常及时采取相应的医疗措施，并告知乙方及其家属。妥善保管乙方的病历、用药记录等相关资料，按照规定期限予以保存。（二）乙方权利义务1.权利有权了解所使用药物的详细信息及用药方案。对甲方的用药及医疗服务过程进行监督，提出合理的意见和建议。在认为甲方的用药或医疗服务行为存在不当之处时，有权要求甲方进行解释和说明，并有权要求更换医护人员或转院治疗。2.义务如实向甲方告知自己的病情、过敏史、用药史等相关信息，配合甲方进行诊断和治疗。按照甲方的要求正确使用药物，按时服药、接受检查和治疗，不得擅自更改用药剂量或停药。按照约定及时支付药费及医疗服务费用。尊重甲方的医护人员，遵守医疗机构的规章制度。三、费用及支付方式（一）费用明细1.药费：根据实际使用的药物品种、规格、数量，按照国家物价部门规定的价格计算，具体金额以每次用药清单为准。2.医疗服务费：包括用药指导、监护、检查诊断等服务费用，收费标准为[具体金额]元/次（或按照实际服务项目收费）。（二）支付方式1.乙方应在每次用药或接受服务后的[X]个工作日内，向甲方支付相应的费用。2.支付方式为现金支付、银行转账或其他双方认可的支付方式。如采用银行转账，乙方应将款项汇至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，不合理用药导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等（具体赔偿项目及标准按照相关法律法规的规定执行）。2.甲方未按照约定向乙方详细说明药物信息，或未对乙方用药后的情况进行密切观察，导致乙方未能及时了解自身病情或延误治疗的，甲方应承担因此给乙方造成的损失。3.甲方擅自提高药费或医疗服务费用标准，或巧立名目收取不合理费用的，乙方有权拒绝支付超出部分，并要求甲方退还多收款项。甲方应按照多收款项的[X]%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方告知病情、过敏史、用药史等相关信息，导致甲方用药错误或延误治疗的，乙方应承担相应的责任，包括但不限于自行承担由此产生的医疗费用及可能给甲方造成的其他损失。2.乙方未按照甲方的要求正确使用药物，擅自更改用药剂量或停药，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担责任，并不得要求甲方承担赔偿责任。3.乙方未按照约定及时支付药费及医疗服务费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的用药及医疗服务，并要求乙方支付全部欠费及违约金。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次治疗结束并结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：______