受伤药费负担协议书

受伤药费负担协议书甲方（伤者）：姓名：__________________性别：______身份证号：______________________联系地址：__________________联系电话：______________________乙方（责任方）：姓名：__________________性别：______身份证号：______________________联系地址：__________________联系电话：______________________鉴于甲方因[具体事故原因]受到身体伤害，乙方对该伤害事故负有责任，现经双方友好协商，就甲方受伤后的药费负担事宜达成如下协议：一、事故概述1.事故经过：[详细描述事故发生的时间、地点、经过等情况]2.受伤情况：甲方身体受到[具体受伤部位及程度]的伤害，经[医疗机构名称]诊断，需进行相应的治疗并支付药费等费用。二、药费负担范围及方式1.药费范围：包括但不限于甲方因本次受伤在治疗过程中所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等直接与治疗本次伤害相关的费用。2.负担方式：乙方同意承担甲方因本次受伤所产生的全部药费。具体支付方式为：乙方应在收到甲方提供的有效医疗费用凭证后的[X]个工作日内，将药费支付至甲方指定的银行账户。银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：______________________若甲方需要进行后续治疗且产生新的药费，乙方应按照上述支付方式及时支付。三、双方权利与义务1.甲方权利义务权利有权要求乙方按照本协议约定支付药费。有权获得乙方支付药费后的医疗费用凭证原件（若乙方需要留存复印件，应在复印件上注明用途，并经甲方签字确认）。在治疗过程中，有权根据自身病情选择合理的治疗方案，但应提前告知乙方。义务积极配合医疗机构进行治疗，遵循医嘱，按时服药、接受检查和治疗。如实向乙方提供与本次受伤治疗相关的所有信息，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单、医疗费用凭证等，并保证所提供信息的真实性和完整性。在收到乙方支付的药费后，应向乙方出具收款收据。2.乙方权利义务权利有权要求甲方提供与药费支付相关的有效凭证，并对凭证的真实性进行核实。在甲方未按照本协议约定提供真实、完整信息的情况下，有权暂停支付药费，并要求甲方补充或更正相关信息。义务按照本协议约定的时间和方式支付甲方的药费。不得干涉甲方在合理范围内选择治疗方案，但对甲方不合理的治疗要求有权提出异议，并可协商解决。若对甲方提供的药费凭证有疑问，应及时与甲方沟通核实，不得无故拖延支付药费。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方提供虚假或不完整的医疗费用凭证，乙方有权拒绝支付相应药费，并要求甲方返还已支付的药费。同时，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于调查费用、律师费用等。若甲方未按照本协议约定配合医疗机构治疗，导致药费增加或治疗延误，乙方有权暂停支付超出合理范围的药费，并要求甲方自行承担相应责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付药费，每逾期一日，应按照未支付药费金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部药费及违约金，同时承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于催款费用、律师费用等。若乙方无故拒绝支付药费或对药费支付提出不合理异议，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典的相关规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日