医疗死亡补偿协议书

医疗死亡补偿协议书甲方：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号码]地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于患者[患者姓名]在[医疗机构名称]接受医疗服务过程中不幸死亡，经甲乙双方充分协商，就医疗死亡补偿事宜达成如下协议：一、医疗服务情况概述1.患者基本信息患者[患者姓名]，[患者性别]，[患者年龄]岁，因[简要病情]于[就医时间]前往[医疗机构名称]就诊，就诊科室为[具体科室]。2.医疗过程简述患者入院后，医院对其进行了一系列检查，诊断为[诊断结果]，并采取了相应的治疗措施，包括[具体治疗手段]。在治疗过程中，患者病情逐渐变化，最终于[死亡时间]不幸死亡。3.医疗服务评价甲方认为，医疗机构在对患者的诊断和治疗过程中存在[具体医疗过错行为列举，如误诊、治疗不当、延误病情等]，这些过错行为与患者的死亡存在直接因果关系。乙方则认为，医疗机构的医疗行为符合医疗规范，不存在过错。二、补偿事宜1.补偿金额及支付方式双方经协商一致，甲方同意向乙方支付医疗死亡补偿金共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。此补偿金包含但不限于丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等一切与患者死亡相关的合理费用。支付方式为：甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将补偿金的[X]%即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）支付至乙方指定的银行账户；在办理完相关医疗纠纷处理手续（如尸体火化、病历封存等）后的[X]个工作日内，支付剩余的补偿金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]2.补偿项目明细丧葬费：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），用于支付患者的丧葬费用，包括但不限于遗体停放、火化、骨灰盒购置、墓地费用等。死亡赔偿金：按照[当地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准]，结合患者年龄及相关统计数据计算，共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。精神损害抚慰金：考虑到患者的不幸离世给乙方带来的巨大精神痛苦，甲方同意支付精神损害抚慰金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与医疗纠纷相关的真实、完整的资料，包括但不限于病历、诊断证明、检查报告、治疗记录等。在对医疗纠纷进行调查和处理过程中，有权咨询专业法律意见和医学专家意见。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方支付医疗死亡补偿金。不得干扰乙方正常的生活和工作秩序，不得对乙方进行威胁、恐吓、侮辱等行为。积极配合乙方办理与医疗纠纷相关的手续，如协助乙方处理尸体、配合封存病历等。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付医疗死亡补偿金。在医疗纠纷处理过程中，有权要求甲方提供必要的协助和配合。2.义务向甲方提供真实、准确的患者信息及与医疗纠纷相关的资料。妥善保管与医疗纠纷相关的证据材料，不得擅自销毁或篡改。按照国家法律法规和相关政策规定，合法、合理地处理患者的后事及相关事宜。不得因本协议的签订而对甲方或医疗机构进行任何形式的恶意诋毁或不当行为。四、医疗纠纷处理1.病历封存甲乙双方同意在本协议签订后的[X]个工作日内，共同前往[医疗机构名称]对患者的病历进行封存。封存后的病历由[保管方，如医疗机构或双方共同指定的第三方机构]负责保管，任何一方不得擅自启封。2.尸体处理乙方应在患者死亡后的[X]个工作日内，按照国家法律法规和当地殡葬管理规定，妥善处理患者的尸体。处理尸体所产生的费用由[费用承担方，如甲方或乙方]承担。3.医疗事故鉴定（如有需要）如双方对医疗机构的医疗行为是否存在过错存在争议，任何一方有权在本协议签订后的[X]个工作日内，向[当地医学会或其他法定鉴定机构]提出医疗事故鉴定申请。鉴定费用由[申请方承担]。双方应积极配合鉴定机构的工作，提供所需的相关资料和信息。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗死亡补偿金，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部补偿金及违约金，同时承担乙方因此遭受的全部损失。若甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定向甲方提供真实、完整的资料，或擅自销毁、篡改与医疗纠纷相关的证据材料，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。若乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：_____