转院转诊协议书

转院转诊协议书甲方（转出方）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：__________________联系电话：__________________现住址：__________________乙方（转入方）：医院名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因自身病情需要，拟转至乙方医院进行进一步治疗；乙方具备接收甲方进行相关治疗的医疗条件和能力。经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方转院转诊事宜达成如下协议：一、转诊原因及病情描述1.甲方因[具体疾病名称]，目前在[现就诊医院名称]接受治疗。经现就诊医院评估，甲方病情较为复杂，现就诊医院在相关治疗方面存在一定局限性，建议甲方转至乙方医院进行进一步诊治。2.甲方目前主要症状为[详细描述症状]，已进行的检查包括[列举主要检查项目及结果]，诊断结果为[具体诊断结论]。二、转诊服务内容1.乙方负责为甲方提供全面的病情评估，包括但不限于对甲方现有病历资料的审查、必要的复查检验项目，以准确了解甲方病情，制定个性化的治疗方案。2.乙方安排专业的医护人员在甲方转院过程中提供必要的协助和指导，确保转院过程的安全、顺利。3.乙方为甲方预留相应的床位及诊疗资源，保证甲方到达后能够及时得到有效的治疗。4.乙方将根据甲方的病情，组织相关科室专家进行会诊，共同商讨确定最佳治疗方案，并负责协调各科室之间的协作，保障治疗的连续性和有效性。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方为其制定的治疗方案及相关诊疗计划。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，提出合理的意见和建议。在治疗过程中，如对治疗方案有异议，有权与乙方进行沟通协商。2.义务如实向乙方告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求及时进行各项检查、检验，配合乙方的治疗安排。遵守乙方医院的各项规章制度，尊重医护人员，按时缴纳医疗费用。在转院过程中，积极配合乙方医护人员的安排，确保转院安全。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供病情及相关信息，以便准确评估和制定治疗方案。根据甲方的病情和治疗需要，合理安排医疗资源，包括但不限于专家会诊、检查检验项目等。按照国家法律法规及医疗行业规范收取相应的医疗费用。2.义务按照本协议约定，为甲方提供优质、专业的医疗服务，尽最大努力保障甲方的治疗效果。严格遵守医疗质量安全相关规定，确保甲方在治疗过程中的医疗安全。及时向甲方及其家属通报病情变化及治疗进展情况，解答相关疑问。妥善保管甲方的病历资料及相关信息，不得泄露甲方隐私。四、医疗费用及支付方式1.甲方在乙方医院的医疗费用按照乙方医院现行收费标准执行。乙方应在治疗过程中及时向甲方提供费用明细清单，确保费用透明。2.甲方应在治疗期间按照乙方要求及时缴纳医疗费用。如甲方需要使用医保或其他保险支付费用，甲方应积极配合乙方办理相关手续。3.对于甲方在转院过程中因病情紧急需要先行垫付的费用，待甲方病情稳定后，双方按照实际发生的费用进行结算。五、违约责任1.若甲方未如实告知病情、病史、过敏史等相关信息，导致乙方误诊或治疗失误，甲方应承担相应的责任，乙方不承担由此造成的后果。2.若甲方未按照乙方要求及时进行检查、检验或配合治疗安排，影响治疗效果，责任由甲方自行承担。乙方有权根据实际情况调整治疗方案或采取其他必要措施，由此产生的额外费用由甲方承担。3.若乙方未按照本协议约定提供相应的医疗服务，导致甲方权益受损，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方的直接经济损失、因延误治疗造成的病情加重等损失。4.任何一方违反本协议约定，应向对方支付违约金[具体金额]元。如因违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应承担超出部分的赔偿责任。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方在乙方医院完成全部治疗并办理出院手续之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：_____________