下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗专家共识

下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗专家共识(2023)

下肢深静脉血栓形成

一、下肢深静脉PTS流行病学

1、定义

PTS一般是指DVT病史超过6个月且表现为患肢的肿

胀、疼痛、沉重、静脉曲张、色素沉着甚至溃疡等一系列慢

性静脉功能不全的临床症候群。

2、临床表现

静脉间歇性跛行通常是轻中度下肢深静脉PTS患者的

主诉之一，即站立或活动时下肢疼痛、肿胀，休息尤其是抬

高下肢时症状缓解。下肢深静脉PTS是下肢DVT慢性期的

并发症。

3、PTS产生机制

下肢深静脉PTS的主要病理生理学机制是活动后静脉

高压，以静脉回流障碍、静脉反流、肌肉泵功能不全为主要

原因，因此，临床上针对下肢深静脉PTS的治疗主要从这3

个方面着手。

二、危险因素及其控制

预防下肢深静脉PTS的关键是预防DVT的发生和及时

有效地治疗急性DVT。DVT患者的PTS易感因素主要包括

不可控因素、可控因素和功能锻炼。

1、不可控因素

①DVT的累及范围：范围越广PTS发生率越高；骼股

静脉DVT和全肢型DVT患者发生下肢深静脉PTS风险高;

②症状：有症状高于无症状；③复发性DVT、糖尿病、慢性

静脉功能不全、男性及血液高凝等因素亦属于下肢深静脉

PTS发生的不可控因素。

2、可控因素

①抗凝时间

抗凝治疗是DVT的基础治疗，对于急性期和亚急性期

DVT患者，抗凝治疗不仅是降低DVT复发率、肺动脉栓塞

发生率及血栓蔓延率的关键，还是降低下肢深静脉PTS发生

率的重要措施之一。研究发现，在DVT发生后的3个月内，

抗凝不足是下肢深静脉PTS发生的高危因素，故急性期和亚

急性期DVT需要给予足量的抗凝药物进行治疗。延长抗凝

治疗时间虽然可以降低DVT的复发率，但并不能降低下肢

深静脉PTS的发生率，因此，不建议单纯为了降低下肢深静

脉PTS的发生率而延长抗凝治疗时间。

②抗凝药物

对于降低下肢深静脉PTS发生率而言，低分子量肝素的

抗凝治疗价值高于华法林，利伐沙班为代表的直接口服抗凝

药物亦优于华法林。一般建议急性期DVT于2〜3周使用低

分子量肝素进行治疗。对于可疑肝素诱导的血小板减少症,

建议使用非肝素类抗凝药物，如阿加曲班或比伐芦定等。

③急性期减容

主要包括系统性溶栓、导管接触性溶栓、大腔导管抽吸

和机械性血栓清除术。目前，建议将PMT选择性应用于临

床症状较严重、首次发病、一般状况良好的急性骼股静脉

DVT患者的治疗中。

④压力治疗

对于急性期DVT,压力治疗不仅可以改善患者下肢肿胀

和疼痛的症状，还可以降低中远期下技深静脉PTS的发生率。

以弹力袜为主的压力治疗需要遵循个体化原则：（1）肢体

范围：即使是全肢型DVT,也推荐使用短筒弹力袜。同时短

筒弹力袜更加适用于局限于小腿的DVT。（2）压力程度：

目前推荐的压力等级是患者能够耐受的最高压力等级。（3）

持续时间：建议压力治疗的时间至少要维持至DVT发病后6

个月，然后复查深静脉彩色多普勒超声，若深静脉已再通且

无明显瓣膜反流，可以停止进行压力治疗，反之，则更换弹

力袜尺寸继续进行压力治疗。

由于急性期DVT患者的患肢肿胀较严重，限制了弹力

袜在压力治疗中的应用，因此，建议急性期先进行基于弹力

绷带的压力治疗，然后在患肢肿胀基本消退至稳定时再选择

进行弹力袜的压力治疗。

3、功能锻炼

辅以压力治疗的早期下床活动控制体重可以降低下肢

深静脉PTS的发生率。

三、诊断措施

1、临床表现

静脉间歇性跛行是下肢深静脉PTS患者的主要临床表

现，症状主要包括活动后下肢疼痛、紧绷感、裂开感、沉重、

疲惫或酸胀等不适，休息或者抬高下肢后症状缓解。临床体

征主要表现为下肢浮肿、皮肤颜色改变、色素沉着、血栓性

静脉炎、静脉曲张、脂肪皮肤硬化症和溃疡等。

直径，提高静脉瓣膜功能，另外，压力治疗引发的并发症较

少，因此成为大部分下肢深静脉PTS患者的主要治疗方法。

症状性下肢动脉闭塞性病变、充血性心力衰竭、皮肤过敏等

患者禁用压力治疗。间歇性充气加压泵对中重度下肢深静脉

PTS同样有效，有荟萃分析发现其治疗中重度PTS的效果优

于弹力袜压力治疗。

2、药物治疗

药物治疗并不能作为下肢深静脉PTS保守治疗的主要

方法，在改善临床症状和促进溃疡愈合方面，仅能用于压力

治疗的补充或对压力治疗不能耐受的患者，药物主要包括苯

并叱喃酮（香豆素的草木犀流浸液片、地奥司明、微粒化纯

化黄酮类药物）、糖蛋白类（舒洛地特）、皂昔类（七叶皂

昔、马栗种子提取物）及人工合成物（羟苯磺酸钙）。

3、功能锻炼

90%的下肢深静脉血液回流是通过小腿腓肠肌的肌肉泵

挤压作用得到的，因此，通过锻炼提高腓肠肌的肌肉泵功能

可能是改善下肢深静脉PTS症状的重要措施。应避免久站,

休息和睡觉时抬高下肢，另外，下肢应该避免外伤及长时间、

高温度的浸泡。

4、溃疡管理

首先，排除恶性溃疡的可能，对于有感染的溃疡面，需

要进行清创、细菌培养和药物敏感试验，从而选择合适的抗

生素；其次，进行清创后的溃疡面处理，如水凝胶、银离子

敷料覆盖和负压封闭引流等；最后，对于溃疡周围的浅静脉

曲张和功能不全的交通支予以处理，对于创面较大、难以愈

合的溃疡，可以考虑植皮。

五、外科治疗

1手术指征

（1）症状严重程度是下肢深静脉PTS手术指征评估的

主要内容，一般建议下肢深静脉PTS症状严重程度为中度以

上或症状严重影响了日常工作和生活的患者进行手术；（2）

需要评估患者对治疗的意愿、有无抗凝治疗禁忌证，以及患

者对术后抗凝治疗和随访的依从性；（3）影像学评估，评

估流入道和流出道情况，尤其是股总静脉以远的静脉通畅情

况，股静脉和股深静脉至少有一条健康的深静脉。

2、手术方式

腔内支架成形术是PTS外科干预的主要方法。

3、腔内支架成形术细节

（1）穿刺；（2）肝素化；（3）导丝、导管的选择；

（4）通过病变段；（5）球囊扩张；（6）支架植入；（7）

术后评估；（8）近心端支架锚定区的选择；（9）远心端支

架锚定区的选择。

4、效果评估

术中支架扩张后不同角度的造影可以了解支架内血流

通畅情况和侧支显影情况。术后需要评估临床症状和体征的

改善情况，并与术前评估结果进行比较。

5、术后管理

术后给予治疗剂量的规范抗凝治疗，住院期间给予低分

子量肝素抗凝治疗，出院后改为直接口服抗凝药物或维生素

K1拮抗剂，抗凝治疗时间至少6个月；术后抗血小板治疗

未达成共识。术后继续维持压力治疗，其方法与保守治疗中

的压力治疗方法一致；溃疡仍需要局部处理；对于静脉曲张,

尤其是溃疡周围的静脉曲张，一般建议于支架成形术后2〜