病人自费协议书

病人自费协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（病人或其家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方作为病人接受甲方提供的医疗服务，并同意在一定情况下自行承担部分或全部医疗费用，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方自费事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及范围1.医疗服务具体项目甲方将为乙方提供包括但不限于诊断、治疗、检查、检验、护理、药品使用等一系列医疗服务。具体服务项目将根据乙方的病情和医疗需求，由甲方医生进行诊断和制定治疗方案后确定，并在病历及相关医疗记录中详细记载。2.服务范围界定本协议所涵盖的医疗服务范围仅限于乙方在甲方医疗机构内接受的门诊、住院治疗期间所产生的与病情直接相关的医疗服务。对于超出此范围的医疗服务，如乙方要求甲方提供额外的特殊检查、特殊治疗、外购药品等，甲方有权根据实际情况决定是否提供，并在提供前明确告知乙方相应的费用承担方式。二、费用明细及支付方式1.自费项目及费用乙方知晓并同意，在接受甲方医疗服务过程中，以下项目费用将由乙方自行承担：不属于基本医疗保险、大病保险、医疗救助等社会保险基金支付范围的医疗费用，包括但不限于自费药品费用、进口医疗器械及材料费用、特殊检查和治疗项目费用等。具体自费项目清单将根据国家及地方相关医保政策以及甲方医院的收费标准确定，并在乙方接受相关服务前向乙方详细说明。因乙方病情需要，甲方为乙方提供的超出医保目录范围的特殊治疗方案所产生的额外费用。特殊治疗方案的确定将由甲方医生根据乙方病情及医疗指南综合判断，并在实施前取得乙方书面同意。乙方主动要求进行的不必要的检查、治疗项目所产生的费用。甲方医生有义务根据乙方病情合理建议检查和治疗项目，对于乙方坚持要求进行的不必要项目，甲方应在充分告知乙方可能的风险及费用承担后果后，由乙方自行决定是否进行，并承担相应费用。乙方同意按照甲方提供的收费标准支付自费项目费用。甲方应在提供服务后及时向乙方出具详细的费用清单，清单内容应包括服务项目名称、数量、单价、总价等信息，确保费用明细清晰、准确。2.支付方式乙方应在收到甲方费用清单后的[X]个工作日内，将自费费用支付至甲方指定的银行账户。甲方指定账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________若乙方未能按时支付自费费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权根据乙方病情制定合理的医疗方案，并按照相关医疗规范和收费标准收取费用。如乙方未按照本协议约定支付自费费用，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，并要求乙方支付已产生的费用及逾期违约金。在医疗服务过程中，如因乙方病情变化需要调整治疗方案或增加自费项目，甲方有权在及时告知乙方并取得乙方书面同意后进行相应调整。2.义务甲方应按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。甲方医生有义务在乙方接受医疗服务前，向乙方详细说明治疗方案、可能产生的费用（包括自费项目及金额）以及相关风险，确保乙方充分理解并同意后再实施治疗。甲方应妥善保管乙方的病历、检查报告、费用清单等相关医疗资料，保证资料的真实性、完整性和保密性。甲方应定期对乙方的自费费用进行核算和公示，确保费用收取合理、透明。如乙方对费用有疑问，甲方应及时给予解释和说明。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方提供符合医疗规范和质量标准的医疗服务。在接受医疗服务前，乙方有权要求甲方详细说明治疗方案、费用明细及相关风险，对不理解的内容有权要求甲方进一步解释。如乙方认为甲方的医疗服务存在质量问题或费用收取不合理，有权向甲方提出异议，并要求甲方进行核实和处理。2.义务乙方应如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行诊断和治疗。如因乙方隐瞒或提供虚假信息导致医疗风险增加或费用增加，乙方应承担全部责任。乙方应按照本协议约定及时支付自费费用，不得无故拖欠。乙方在接受医疗服务过程中，应遵守甲方医院的规章制度，尊重医护人员，不得干扰正常医疗秩序。四、医疗风险告知与责任承担1.医疗风险告知甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方充分告知可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、病情恶化风险等。告知方式包括但不限于口头告知、书面告知、在病历中记录等。乙方应认真阅读并理解相关风险告知内容，如无异议，应签字确认。对于一些重大手术、特殊治疗或高风险医疗行为，甲方应在手术或治疗前与乙方签订专门的医疗风险知情同意书，详细说明手术或治疗的必要性、风险、替代方案等内容，乙方应在充分考虑后自主决定是否接受，并承担相应的风险后果。2.责任承担在医疗服务过程中，如因甲方医疗过错导致乙方人身损害或其他不良后果，甲方应按照相关法律法规承担相应的赔偿责任。但对于乙方自行承担的自费项目及因乙方自身原因导致的医疗风险，甲方不承担赔偿责任。如因乙方未按照医嘱配合治疗、擅自更改治疗方案、不按时服药等自身原因导致病情加重或出现其他不良后果，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担由此产生的额外医疗费用及赔偿责任。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，导致乙方权益受损，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、医疗费用增加部分等。2.若乙方未按照本协议约定支付自费费用，除按照约定支付逾期违约金外，还应承担甲方为追讨费用而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。3.任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成重大损失或构成犯罪的，违约方应依法承担相应的法律责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部医疗服务并结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法