疾病援助协议书

疾病援助协议书甲方（援助方）：姓名：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（受援助方）：姓名：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方患有[具体疾病名称]，目前面临经济困难，无法承担全部的医疗费用；甲方出于人道主义精神，愿意为乙方提供疾病援助。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就疾病援助事宜达成如下协议：一、援助标的物或服务具体描述1.援助内容甲方同意向乙方提供与治疗[具体疾病名称]相关的资金援助，援助资金总额为人民币[X]元。该资金将专项用于乙方在治疗过程中产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，但不包括乙方因自身过错或故意行为导致的额外费用。2.援助方式甲方将在本协议签订后的[X]个工作日内，将首批援助资金人民币[X]元支付至乙方指定的银行账户。后续援助资金将根据乙方治疗的实际进展和资金需求情况，由甲方审核后分期支付。乙方应在每次申请后续援助资金时，向甲方提供详细的医疗费用清单、诊断证明、病历等相关资料，以便甲方进行审核。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、完整的与疾病治疗相关的资料，包括但不限于病历、诊断证明、医疗费用清单等，以便甲方审核援助资金的使用情况。在乙方违反本协议约定的情况下，有权停止援助资金的支付，并要求乙方返还已支付的援助资金。2.义务按照本协议约定的方式和时间，及时、足额地向乙方支付援助资金。对乙方提供的个人信息和治疗资料予以保密，不得向任何第三方披露，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要的除外。协助乙方与医疗机构沟通协调，提供必要的支持和帮助，以确保乙方能够顺利接受治疗。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方提供的疾病援助资金。在接受甲方援助的过程中，有权向甲方咨询与援助相关的问题，并获得甲方的解答和指导。2.义务如实向甲方陈述自己的病情、经济状况及治疗需求，提供真实、准确、完整的个人信息和与疾病治疗相关的资料。严格按照本协议约定的用途使用援助资金，不得擅自改变资金用途或挪作他用。在每次接受援助资金后，应向甲方出具收款凭证，并在治疗过程中定期向甲方反馈治疗进展情况。积极配合甲方的审核工作，按照甲方要求提供相关资料和信息。如乙方故意隐瞒或提供虚假资料，导致甲方做出错误判断或损失的，乙方应承担全部赔偿责任。三、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付援助资金，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部援助资金及相应的违约金。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，擅自改变援助资金用途或挪作他用，甲方有权立即停止援助资金的支付，并要求乙方返还已支付的全部援助资金。同时，乙方应按照援助资金总额的[X%]向甲方支付违约金。若乙方故意隐瞒病情、提供虚假资料或拒绝配合甲方审核工作，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的全部援助资金。乙方还应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于调查费用、律师费用等。四、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：_____