2024年医院感染年度总结

2024年医院感染年度总结

医院感染年度总结1

今年以来，医院感染管理工作在医院感染委员会的领导下，按医院感染管理工作的要求，积

极完成了各项工作，经常对病房、手术室、产科分娩室、供应室等重点部门进行重点督查，对可

能发生医院内感染的重点环节、重点流程、危险因素进行逐一检查，对检查中发现的问题现场进

行指导，并提出整改意见，要求限期整改。现将工作情况总结如下：

一、医院感染监控工年开展情况

1、医院成立了组织机构，制定了相关院感制度。并进行了院感知识的培训及考试。

2、医院感染管理能按照标准进行各项工作，每月有工作计划及工作总结，检查工作有记录，

总共检杳90次。

3、各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带

监测。

4、医疗废弃物处理有记录，各科室统T吏用了洗手液，手卫生得到进一步规范。

5、能够进行医院感染病例的监测及消毒灭菌和医院环境的监测。

6、每月对病房、产房、手术室及门诊治疗室等重要科室进行一次院感监测。检测项目有:

空气、物表、台面、酒精、碘伏、工作人员手等。

7、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况：

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，20xx年度院感科加强院感采样监测，对全

院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、产房、供应室、病房等重点科室的环境

卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样177份，其中空气采样培养49份，物体

表面采样培养21份，医护人员手采样培养57份，台面采样培养16份，酒精采样培养6份，

碘伏采样培养26份，手消液采样培养1份，药杯采样培养1份。合格率98%。之后院感办对

不合格的4份采样培养进行了原因分析、反馈及整改，对不合格的4份从新做了采样培养，合

格率为100%。

8、加强医疗废物管理，确保环境安全

医院医疗废物和污水处置严格按照《医疗废物管理条例》和卫生行政部门关于医疗废物处置

的管理规定，要求回收人员与临床医技科室严格交接、双方签字，用双层黄色医用垃圾袋装好后

密闭转运。实行责任追究制避免医疗废物流失，确保医疗安全。要求为工作人员配备必要的个人

防护用品，各临床科室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录，医疗废物暂存点符合要求，符合

“五防”规定，并严格落实清洁消毒措施。

落实临床科室医院感染监控小组，按照医院感染管理责任要求，严格执行医院感染相关法律

法规并落实各项规章制度，充分发挥监控医生、监控护士等医护人员医院感染管理工作职责，将

医院感染管理工作落实到位。

不足之处有待改进：

1、、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，进一步加强对一次性医疗用品及消

毒药械的'索证把关，确保符合医院感染的要求，达到消毒灭菌效果，并且杜绝重复使用。

2、、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如：手术室、产房、病房

等科室。

3、、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。

4、工作人员手卫生意识有待加强

5、小部分工作人员对感染性医疗废物与损伤性医疗废物、生活垃圾与感染性医疗垃圾分类

不清，需加强学习院感知识。

四、下一步工作要求

1、加强医院感染管理工作，健立健全组织机构，制定年度工作计划。并认真对医院感染进

行监测。

3、加强对全院医务人员院感管理、个人防护、无菌操作技术等知识的培训，提高全员的素

质，争取全院重视并参与这项工作。

4、加强重点部门的管理工作，不断改善布局及流程，规范器械的清洗、消毒操作规程,采

取切实有效措施保证消毒灭菌效果。以保证医疗安全。

6、全员培训《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，进一步规范医

疗废物的管理；规范使用医用垃圾袋及利器合。

院感科

20xx年12月28日

医院感染年度总结2

感控科按照《医院感染管理质量考核表》定期在院内（包括各社区卫生服务站）开展自查。

现对本季度院感工作情况作出总结，如下。

一、制定整改措施

1、明确医院感染管理由医务科负责。医院招聘1名执业医师作为院感专责人员，最近参加

了广东省医院协会举办的《广东省医院感染基本理论及

实用技能岗位培训班暨20xx年医院感染管理岭南春季论坛》，经考试合格领取了医院感染

管理岗位培训证书。

2、重新调整医院感染管理组织，进一步明确医院感染管理委员会、院感专责人员和各科室

院感管理小组的职责；明确各职能科室，包括医务科、护理部、总务科、药剂科、检验科和防保

科的职责。

3、制定医院感染管理质量考核表，每周对各科医院感染管理情况进行检查。

二、院感工作总结

5、院感培训做到每季度培训一次

6、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存

各科室均做好医疗垃圾的分类收集。医疗废物暂存间医疗废物存放较整齐，无污、血水外流；

有明显的医疗废物警示标识和"禁止吸烟、饮食"的警示标识。医疗废物有交接记录。医疗废物

运出后，能及时对暂存间进行清洁和消毒处理。

7、医院消毒供应中心

供应室工作间干净整洁，有紫外线消毒记录及擦拭记录，记录规范。每一锅高温蒸汽灭菌都

有记录，并有试纸监测。

三、存在问题及建议

1、门急诊、妇产科、儿保科均未作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划。

建议：未做出院感小组的职责、明确分工、制定出工作计划的科室，请尽快落实。

2、各科室有时会出现棉签、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换的情况。

建议：各科室应随时注意棉签、酒精、碘伏、生理盐水是否标注开启日期，过期的'是否已

作更换。

3、医疗垃圾包装物、容器上无系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、

产生日期、类别及需要特引说明等。

建议：医疗垃圾包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单

位、产生日期、类别及需要特别说明等.

4、盛装的医疗废物超过包装物或者容器的3/4;包装物或者容器的封口不够紧实、严密。

建议：盛装的医疗废物不要超过包装物或者容器的3/4;包装物或者容器的封口应紧实、严

密。

5、各科室未能严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，未能做到合理应用，按指征用药。

医务科对抗菌药物的合理应用监管不到位。

建议：各科室严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，做到合理应用，按指征用药。医务

科应加大对抗菌药物的合理应用监管力度。

6、每月的环境监测未有很好地落实。

建议：每月的环境监测应切实地落实好。

医院感染年度总结3

20xx年我院的医院感染监控工作紧紧围绕等级医院复审这一主题，从建章立制到措施落实，

始终贯彻持续改进的理念，使我院的院感管理工作逐步走向规范化、制度化、科学化。在全院每

T立职工的共同努力下，全年未发生医院感染的暴发流行，圆满地完成了年初的工作计划，现总

物口下：

一、完善医院感染监控制度及操作规程，强化医院感染环节管理

为进一步加强我院的医院感染管理，强化我院的医院感染环节管理，根据卫生部20xx年颁

布的《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等法律法规的要求，结合我院的实

际，对我院20xx版《本钢总医院医院感染预防与控制手册》及时进行了修订，新的医院感染监

控制度内容更全面、更科学。新的医院感染预防与控制操作规程更是涵盖了我院医院感染控制的

所有环节，使医务人员在医院感染控制上有章可循。

为使我院的规章制度能得到有效的贯彻执行，我们对临床科室20xx年的绩效考核标准进行

了修订，制定了新的《临床科室医院感染小组工作记录》，新的记录本在内容上更全面、更有实

用性，在实际工作中体现出了实际效果，推动了临床院感工作的持续改进，在本次等级医院复核

中得到了专家的认可。

二、开展全方位医院感染监测，为医院感染控制提供科学依据

为了解我院的医院感染情况，为医院感染控制提供科学依据，根据卫生部《医院感染监测规

范》及等级医院复审的要求，我们开展了全方位的医院感染监测工作。

1、全院综合性监测：全年共监测住院病人38164人，发生医院感染653例，医院感染发

病率为1.71%,处于较低发病率水平。但不容忽视由于我f门院感专职人员少，医生主动报告意

识差，存在着医院感染的漏强现象。全年无菌手术切口感染5例无菌手术切口感染率为0.14%,

比上年有所提高，我们分析与抗菌药物的'合理使用有关，应成为我们明年院感控制的重点

2、目标性监测

1）ICU医院感染监测：对ICU进行呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、导尿管

相关泌尿道感染监测，全年监测人数216人，其中呼吸机使用率为66.36%,呼吸机相关肺

炎的发病率为7.97%0;中心静脉插管使用率为9.32%,血管导管相关血流感染率为0；导

尿管使用率为94.78%,留置导尿管相关泌尿系感染的发病率为3.49%oe

2）手术部位感染监测：4月份开始在普外科开展了甲状腺切除术、胆囊切除术的手术切口

感染情况的目标性监测。共监测手术317台次，手术部位感染2例，调整感染率2.63%。

3）新生儿病房医院感染监测共监测高危新生儿136人，医院感染8人次感染人次率5.88%,

住院总日数324天，病人日感染人次率为24.691%o,调整日感染人次率为10.36%。。

4）细菌耐药性监测20xx年1月1日至12月21日细菌室共分离出多重耐药菌株502株，

（其中以ESBEL阳性的大肠埃希氏菌为主,占33.78%,其次多重耐药的鲍曼不动杆菌位居第

二位，占28.19%0）绝对株数333株（剔除同一患者培养出的重复菌株），以监测多重耐药菌

患者259人，发生医院感染47人，多重耐药菌的检出比例较上年有所上升，原因在于今年的送

检率提高，但不容忽视多重耐药菌的控制仍存在问题。

3、环境微生物及消毒灭菌效果监测：对全院重点科室环境微生物监测891份，合格率为

99.44%，对不合格的科室进行整改，重新监测合格消毒灭菌效果监测1583份，合格率100%;

无菌物品监测343份，合格率100%;高压灭菌器生物监测795锅次,合格率100%;环氧乙

烷灭菌器生物监测252锅次,合格率100%；低温等离子生物监测39锅次，合格率100%，保

证了医疗安全。

三、医院感染管理与控制工作

1、减负增效避免形式化的感控:以三甲复审工作为主线，本着既减轻临床医务人员的负担，

又能提高全员的医院感染控制意识为前提，召开了全院医院感染管理委员会会议，对全院临床科

室的监控人员进行培训，使他们掌握了医院感染管理持续改进的工作方法，同时我们又将临床的

多项记录合并，为临床科室制定了具有我院特色的《临床科室医院感染管理小组工作记录》，将

医院感染病例登记、多重耐药菌感染病例登记、科室雌记录、会议记录等简化合并，使医务人

员把主要精力放在医院感染控制上，而不是书写记录上，临床反响良好。

2、院感信息化提高预警能力：由于我院感染专职人员少不能主动监测，临床医生医院感染

报告意识差不能主动报告院感病例，导致了医院感染病例迟报、漏报的现象。

医院感染年度总结4

为贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《抗菌药物合理应用指导原则》、《医院感染监测规

范》，比较准确地了解我院社区感染、医院感染发生情况，了解抗菌药物使用情况，了解重要病

原体多重耐药菌的检出情况，提高全院医务人员的医院感染控制意识，避免暴发流行的发生，根

据我院年初制定的院感工作规划，医院感染管理科于xx年9月25日组织开展了对医院感染现

患率的调查，具体情况总、结如下：

一、工作开展情况：

1、制定调查方案:调查前5天，由医院感染管理科制定本次调查方案并向各科室发出通知，

说明调查目的，要求各科对住院病人完善各项与感染性疾病诊断有关的检查。

2、调查时间及调查对象：xx年9月25日0-24点，对全院所有住院病人（包括社区感染

和医院感染）及抗菌药物使用情况，包括调杳日出院病人，但不包括调查日入院病人，注意调杳

过的'患者是否存在转科情况，己经调查过的患者不要重复调查。

3、培训调查人员并分工：调查前对参与调查人员进行了专题培训，熟悉院感病例的诊断标

准，熟悉调查程序及表格的填写要求，参与调查人员由医院感染控制专职及兼职人员、医教科人

员组成，每组三人，分两组：

第一组：

略

第二组：

4、调查程序：

(1)调查人员首先登记该病房住院总人数及名单，包括调查日的出院病人，但不包括该日

的新入院病人，应查人数;调查日在院总人数-该日新入院人数+该日己出院病人数。

(2)每调查组监控医生到病人床旁以询问和体检的方式进行调查，每一病人至少3分钟。

其余人员按照名单逐一查看在架病历

(3)每个调查对象均应进行调查并填写调查表格，由于各种原因未调查的对象，可由专职

人员补充调杳，调查表由调查人员进行填写，注意追踪病原学检直结果。

(4)床旁调查结果应与病历调查结果相结合，按照诊断标准确定是否感染，再确定是医院

感染还是社区感染。如有诊断疑问，须经小组讨论确定。抗菌药物使用目的不明确者，可询问病

房主管医生。

二、调查结果

1、医院感染现患率总体情况

应调查人数106人，实查106人，调查率100%。按性别分，男性54人，女性52人；按

科室分：内科33人、康复科12人，骨科14人、伤科23人、外科18人，妇产科6人，调查

率符合规定要求(调查率要求＞96%)。各调杳人员根据《医院感染诊断标准》，通过床旁调杳,

结合查阅在架病历，并征求专家意见彳导出最终调查结果:医院感染病例5例，现患率为4.72%。

2、抗菌药物的使用情况：9月25日全院临床抗菌药物使用65例，使用率为61.3%，其中

内科使用17例，占26.2%,康复科使用3例，占4.6%,骨科使用11例，占16.9%,伤科21

例，占32.3%,外科使用7例，占10.8%,妇产科使用6例，占9.2%.

预防用药：共17例，占26.2%,其中：内科3例、骨科1,伤科9,外科1例、妇产科3

例。

治疗用药：共例，占其中：内科例、康复科例骨科，伤科,外科例。

1827.7%O93231

治疗+预防用药：共30例，占46.2%,其中：内科5例、骨科8,伤科9,外科5例、妇

产科3例。

一联用药：44例，构成比为67.7%,其中：内科13例，康复科3例，骨科10例，伤科

13例，外科3例，妇产科2例。

二联用药：21例，构成比为32.3%。其中：内科4例，骨科1例，伤科8例，外科4例，

妇产科4例。

无三联四联用药。

3、病原体监测情况：

所有病人均未做病原体监测，送检率为0

4、手术情况：

106例患者中共查出手术例数46例，手术率为43.4%,其中骨科12例，伤科21例，外

科7例，妇产科6例。

I类切口：30例，占手术总例数的65.2%.其中：骨科8例，伤科17例，外科5例。II类

切口：14例，占手术总例数30.4%。其中：骨科4例，伤科2例，外科2例，妇产科6例。

DI类切口：2例，占手术总例数4.4%,均为伤科病例,

三、讨论

本次医院感染现患率调查的圆满完成得到了各级院领导的大力支持，也离不开医教科、护理

部的大力协助。

通过本次医院感题患率调查，反映了我院目前医院感染的发生情况，增强了全院医护人员

的感染监控意识，为今后的现患率调查工作奠定了基础，并为加强我院医院感染控制积累了一定

的经验。此次调查共发现5例医院感染病例，医院感染现患率为4.7%,达到了二级医院感染控

制水平。但是也暴露出许多不足之处，如在抗菌药物使用指征方面控制不太严格，使用率过高，

预防用药时间较长；病原体监测送检率偏低，临床医师对此引不起足够的重视；个别医师对《医

院感染诊断标准》掌握的不太熟练等等。

在今后的工作中，我们一定要进一步加强医护人员医院感染管理知识的培训和学习，使大家

熟练掌握《医院感染诊断标准》，结合临床开展必要的病原体监测及药敏试验，提高送检率，以

利于掌握抗菌药物的合理使用，减少医院感染的发生。

医院感染年度总结5

20xx年度，在上级卫生行政主管部门的督导下、在医院领导的正确领导及大力支持下，认

真贯彻落实《医院感染管理办法》等有关医院感染管理法律、法规、规范，医院感染管理工作逐

步走向科学化、系统化、规范化，确保医疗、护理安全。现全年工作总结如下：

一、建立、健全医院感染管理组织，实现医院感染三级管理。

医院成立了医院感染管理办公室，配备1名专职管理人员，具体负责医院感染预防与控制

方面的管理和业务工作。

调整了医院感染管理委员会院长担任主任委员成员三要由医院感染管理部门、医务部门、

护理部门、临床科室、临床检验部门、药事管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责

人组成，是医院感染管理的最高决策组织。

成立了科室医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成，负责本科室

医院感染管理的各项工作。

二、制定、完善医院感染管理各项规章制度。

根据相关的法律、法规、规范，制定、下发了《医院感染管理制度汇编》，内容包括：工作

职责、管理制度、工作制度、重点部门及重点部位的医院感染预防与控制、工作流程、操娥范、

突发公共卫生事件应急预案等。

三、力口强对全体医务人员医院感染预防、控制知识的教育培训，加强医院感染专业队伍的建

设。

医院感染的预防、控制贯穿于医疗、护理活动的整个过程，需要广大医务人员及医院感染管

理专业人员时刻保持医院感染的防控意识。因此，开展对全员的医院感染预防、控制知识培训至

关重要。

首先制定了《医院感染管理知识培训制度》,感染办制定了本年度医院的培训计划，各科室

制定了本科室的培训计划，针对各类人员，进行分类、分级培训并考核。

感染办对兼职监测人员、医生、护士、工勤人员进行了以下的培训：《消毒效果监测技术规

范》、《医院感染诊断标准》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理制度》、《医疗废物管

理应急预案》、《医务人员手卫生规范》、《医务人员职业暴露处置规范》、《餐饮业和集体用

餐配送单位预防食物中毒的基本原则》、《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告

管理规范》、《笆存处工作人员医院感染管理职责》、《暂存处医院感染管理制度》等，并进行

了考核,成绩均在90分以上。

医院感染专业人员是预防与控制医院感染的决策、实施主体，素质的高低直接关系到医院感

染管理工作质量。感染办主动收集了有关医院感染的国家、卫生部、省、市的法律、法规、部门

规章、规范等文件近百份，专职人员全部都自行进行了学习。购置了《医院感染管理学》、《医

院感染预防与控制标准操作规范》、《感染病学》、《流行病学》、《传染病学》等工具书，专

职人员根据工作需要选择学习内容，进行自学；3月份感染办副主任参加凌河区疾控中心举办的

《法定传染病的诊断标准》培训班。7月上旬感染病副主任参加辽宁省第六届感染控制学术年会,

接受了医院感染的诊断治疗与控制预防的国家级继续教育项目培训。7月中旬感染办副主任参加

锦州市卫生局举办的医疗废物处置培训班。10月份，医院感染主管院长、感染办副主任参加了

市环保局的锦州市医疗废物集中处置启动大会。医院感染专职人员的管理和业务能力得到了很大

程度的提升。今年我市成立了锦州市医院感染质量控制中心，我院的医院感染主管院长刘建新、

感染办副主任王世春被聘为常务委员。

四、严格医务人员手卫生。

制定了《医务人员手卫生制度》，下发了《医务人员手卫生规范》，并组织对全员培训、考

核。

五、对医院清洁、消毒、灭菌等工作提供指导，开展消毒、灭菌效果监测。

制定、下发了全院和重点部门的消毒工作制度、医院空气净化管理规范、医院消毒技术规范。

医院使用的诊疗器械、器具与物品符合规范要求，医院环境保持清洁、干燥，每个月一次开展对

门诊、病区的护士手、处置室空气、处置台表面、戊二醛消毒液细菌染菌量的监测，结果均合格，

有效的预防和控制外源性医院感染。

六、严格医院隔离工作，对医院感染和传染病的控制提供指导。

制定、下发了全麻口重点部门的隔离工作制度"

制定、下发了《医院隔离技术规范》，内容包括：《隔离的基本原则》，《医院隔离建筑布

局与隔离要求》，《标准预防技术规范》，《接触传播隔离技术规范》，《空气传播隔离技术规

范》，《飞沫传播隔离技术规范》，《常见传染病传染源、传播途径及隔离预防》，《常见传染

病潜伏期、隔离期和观察期》，《对暴露或感染的医务人员的工作限制》等。

隔离工作符合规范要求，本年度未发生医院感染和传染病的暴发、流行，保障了病人和医务

人员的安全。

七、开展医院感染病例的综合性监测。

建立了医院感染病例监测报告制度，连续不断地对医院所有科室、所有病人、所有医务人员

的所有部位的医院感染及其相关危险因素进行综合性监测，出现医院感染病例时，临床科室及时

上报感染办，感染办加强监测与控制。截止11月底，共上报2例医院感染病例，感染部位均为

上呼吸道，无医院感染暴发、流行事件发生。

八、做好传染病疫情报告及管理工作。

开展了对所有病人传染病筛查，门诊、病区、检验科、放射科、感染办均建立了有关登记，

建立了法定传染病报告制度，建立异常结果反馈机制，检验科、放射科发现异常结果，及时通知

医生,双方共同签名，门诊及临床科室及时上报传染病，感染办进行网络直报。截止11月底,

共上报法定传染病28例。其中,乙类传染病24例，丙类传染病4例。

九、做好医疗废物处理的指导、监管工作。

建立、健全了医疗废物管理制度、处理流程、应急预案等，制作了医疗废物分类收集方法示

意图、医疗废物标识。医疗废物的分类收集、运送、暂存、集中处理、登记及操作人员的职业防

护符合规范，本年度未出现环保安全事故。

十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的质量进行监管。

感染办对医院购进、使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，证

件齐全，做到质量和来源可追溯；建立了一次性使用无菌医疗器械、器具不良事件登记表，并对

临床科室消毒药械的使用情况进行监督指导，及时发现问题，进行整改。

十一、提供对医务人员预防医院感染的职业卫生安全防护工作的指导。

建立了《医务人员血源性病原体职业接触报告制度》，制定、下发了《医务人员个人防护用

品的使用规范》、《血源性病原体职业接触防护规范》、《血源性病原体职业接触处置规范》、

《艾滋病病毒职业接触的应急预案》。

为医务人员提供足够的防护用品如口罩、手套、个人剂量监测笔,为放射科、医疗废物暂存

处工作人员进行了健康体检。

本年度临床科室共上报5例医务人员乙肝病毒职业接触，其中锐器伤2例、粘膜接触3例，

都得到及时的现场处理、报告、登记、监测、预防性用药、随访,结果均无接触后感染。

十二、加强医院突发公共卫生事件的应急建设。

根据国家的有关法律、法规，制定、下发了医院突发公共卫生事件应急预案，主要有：《医

院感染暴发应急预案》、《重大传染病疫情应急预案》、《重大食物中毒应急预案》、《医院辐

射事故应急预案》，成立了医院应急处理领导小组，明确各科室负责人在应急工作中的具体职责

和任务，提升我院突发公共卫生事件的应急能力。

本年度无突发医院感染暴发、重大传染病疫情、重大食物中毒、医院辐射事故等公共卫生事

件。

十三、医院感染管理的质量控制与持续改进。

院科二级医院感染管理组织（感染办、科室医院感染管理小组）对医院感染管理各项规章制

度的落实情况进行监督、检查,及时发现问题，进行反馈与改进；对上级行政主管部门检查中发

现的问题，及时整改。做至!基础、环节与终末质量的控制与管理，达到不断提高、持续改进的目

的.

本年度，分别接受了上级行政主管部门如下的检查：锦州市卫生监督所对放射诊疗安全防护

工作的督导检查、对医疗机构医疗废物处置工作的专项检查；凌河区疾控中心对传染病疫情报告

及管理工作的督导检查；凌河区环保局对医疗废物集中处置的督导检查；锦州市卫生局诚信服务

杯验收检查。这些行政主管部门对我院的医院感染管理工作给予了一定的肯定，同时针对不足给

予指导、提出整改意见，感染办均及时改进、落实。

十四、完成卫生局、疾控中心、环保局等行政部门要求的上报、申报工作。

完成了辐射安全许可证的网上申报、辐射安全与防护年度评估；完成了放射科透视机、CT

机放射诊疗建设项目卫生审查的申请、竣工验收；完成了检验科艾滋病抗体检测筛查实验室资格

审批申请；完成了医疗废物年度统计。

一年来在医院全体人员的共同努力下，医院感染管理方面做了大量的工作但是还有不足、

空白之处有待完善。

医院感染年度总结6

20xx年在院领导及院感科的正确领导及大力支持下妇产科严格执行《医院感染管理办法》、

《消毒隔离技术规范》、《医疗废物管理条例》等法律法规和医院各项规章制度，从计划落实到

严格管理制度，采取多项措施，加强全科医务人员院感知识培训，提高全科医务人员院感意识,

努力提高妇产科院感管理，将妇产科院内感染控制在钿氐水平，本年度院感工作总结如下：

一、教育培训

1、科内工作人员每季度学习院感相关知识并考试，院内感染知识考核合格。每季度进行院

感总结，护士长及科内院感兼职人员每周进行自查自检，发现问题及时整改，积极参加院内感染

知识讲座和培训。

2、督促手术人员严格执行无菌原则，加强无菌观念，规范着装。

工每月进行手卫生督查，科室全体医务人员基木掌握院感相关知识和七步洗手法.

二、感染监测

1、产房空气及物表细菌培养每季1次。

2、每月进行紫外线强度测定一次，发现不符合及时更换灯管。

三、加强重点环节管理

1、加强了产房、新生儿室的院感管理。

2、严格感染产妇与非感染产妇分室待产分娩，隔离病房、隔离待产室与隔离分娩室严格执

行一人一用一消毒，所有用物尽量一次性使用。

3、感染新生儿与非感染新生儿分开洗浴护理。感染新生儿使用一次性用物，所有新生儿均

一人一用一消毒，所有物品用后严格消毒处理。

4、严格无菌物品管理，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品一人

一用一灭菌，并与一次性物品分开放置。无菌包使用前检食包布干净，无洞，外贴3M指示带

及内放化学指示卡合格方可使用。

五、加强医疗废物管理

1、医疗废物按要求分类、放置、收集、转送，无泄漏事件发生。

2、加大了对科室保洁人员的宣传培训力度，提高意识，杜绝了医疗废物倒卖，医疗垃圾存

放间坚持做好清洁消毒处理。

六、加强医务人员职业防护管理

加强了医务人员的自身安全防止锐器伤等职业暴露的管理从手卫生、使用防护用具抓起，

组织相关知识的.培训，提高了医务人员的职业防护意识。全年职业暴露2例，均按

《职业暴露处理流程》严格处理并上报院感科。

七、院感缺陷

1、紫外线灯管坏了未及时通知相关部门更换.

2、部分工作人员使用一次性薄膜手套代替洗手。

3、分娩后产妇床单有血迹未及时更换。

4、医务人员在护理传染病人及使用锐利器械时安全意识不强，导致二例职业暴露发生。以

上这些希望科室人员认清不足，共同努力，在今后的工作中完善不足，以提高医疗质量，确保病

人及自身安全。

医院感染年度总结7

20xx年我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据有关文件与规定，制定相应的院内

感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我科院内感染发生率控制在较好

的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年在科主任的带领下将院感视为

科室首要任务，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报

主管领导解决问题。

二、医院感染监测方面

我科定期对科室环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，

发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过一系列的措施最终减少和控制

医院感染的发生，提高医疗护理质量。

三、排除医院感染暴发

通过对科室相关专业感染率的学习，了解科室易感因素及时做好了相关的防护措施，避免医

院感染的爆发。

四、加强医疗废物管理，规范下收制度。

L科室产生的医疗废物由专人负责下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要

的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的'管理过程更符合实际，减少了污染和医

护人员受伤害的机会。

2。重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。

五、多渠道开展培训I,提高医务人员院感意识。虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，

但是还一些存在问题：

1。感染管理小组没有充分发挥其作用。

2。感染监测结果没有定期向临床科室反馈。

3。临床抗感染药物使用不规范抗生素的病人病原学送检率极低，提示我科抗生素使用仍存

在误用或滥用现象。

医院感染年度总结8

为贯彻落实《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，根据市卫生局统一安排，20xx年3

月24日我院医院感染管理科全体成员参加了市卫生局组织的专题培训培训完毕后经积极准备,

我院于20xx年3月27日在五楼会议室举办了临清市中医院第二季度医院感染管理委员会工作

会议暨落实《基层医疗机构医院感染管理基本要求》培训会，会议由医院感染委员会主任、副院

长李永康主持，姜桂芹院长作了重要讲话，现将有关培训内容总结如下：

一、认真学习、领会医院感染管理基本要求

医务科主任李法治结合我院实际，针对《基层医疗机构医院感染管理基本要求》为全体职工

做了专题培训，培训内容主要有：

（一）组织管理

1.健全医院感染管理体系，实行主要负责人负责制；

2.制定符合本单位实际的医院感染管理的规章制度；

3.医院感染管理专（兼）职人员对全体职工开展医院感染管理知识培训；

（二）基础设施

1.布局流程应遵循洁污分开的原则；

2.环境与物体表面一般情况下先清洁后消毒；

3.医疗器械、器具及物品的消毒灭菌要求；

4.基础医疗机构供应室的要求;

5.无菌物品、清洁物品、污染物品应分区放置；

（三）重点部门

1.手术室；

2产房；

3.中医临床科室；

4.治疗室、换药室、注射室；

5.普通病房；

（四）重点环节

1.安全注射；

2.各种插管后感染预防措施;

3.手术操作；

4.超声检查；

5.医疗废物管理；

二、领导高度重视

对落实《基层医疗机构医院感染管理基本要求》工作作了重要指示姜桂芹院长指出：医院感

染管理工作是医院管理中的重要内容，涉及到医院的各个科室，有效预防和控制医院感染，提高

医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化.当前我院正积极创建二级甲等

中医院，医院感染管理也是创建"二甲”的重要内容，大家要抓住这个契机，按照有关要求和创

建二甲的‘规范，扎实的做好工作的落实，使我院的医院感染管理工作和医院整体水平有一个大

的提升。医院感染委员会主任、副院长李永康在总结发言中指出：大家要按照姜院长的讲话精神

认真抓好落实，并对医院感染管理中存在的有关问题作了具体安排。

三、及时测试

了解职工对培训内容的掌握情况会后对全体职工进行了学习内容的考试，考试结果显示：成

绩合格率100%，优异率90%以上，达到了培训目的。

医院感染年度总结9

20xx年在院领导和医院感染管理委员会的正确领导和大力支持下，在省、州有关专家的指

导下，我院院感科工作坚持“以病人为中心”，严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规

范》、《医疗废物管理条例》等法律法规和卫生部新颁布的行业标准，以规范化、流程化管理为

目标，做了大量工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，加强全院医护人员院

初识培训，提高全院医护人员院感意识，努力促进我院的院内感染管理，将医院内感染率控制

在较彳氐水平，为医院的医疗质量保驾护航。现将本年度院感工作总结汇报如下：

一、院感管理：

1、我院在感控工作中采用前瞻性调查，今年首次运用了横断面调查，使我院的病例调查工

作更加及时可靠，更加科学规范;制作下发了院内感染病人上报卡，要求医护人员及时发现、及

时上报，感控专职人员根据上报情况及时深入临床科室了解相关信息，提出相应的感染控制措施

并监督指导执行。

2、根据卫生部的相关法律法规、规范标准、制度等，结合我院的院情，修订了我院院感的

标准、制度并组织学习，使人人知晓，使其在从事各自医疗活动中将有章可循，同时也明确了各

级各类人员在医院感染管理工作中的相应职责.

二、质量控制：

1、根据医院医疗安全与质量控制的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，根据综

合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐

患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、产

房、胃镜室、检验科、口腔科等重点部门的医院感染管理二作。制定了重点部位、

重点环节的防治院内感染措施，院感科每月进行督查、指导和考核，防止院感在院内暴发。

2、院感科每月根据各部门院感的要求对各科室（包括重点科室及临床科室）进行质控督查和

考核，发现问题及时反馈科室并协助进行整改。

三、感染监测：

1、根据院感管理要求，做好医院感染病例监测及目标性监测。全年抗菌药物前瞻性调查住

院病例数为719例，使用例数为565例，使用率为78.60%。其中外科系统调查278例，使用

抗菌药物227例使用率81.70%内科系统调查441例使用抗菌药物338例使用率为76.60%;

目标性监测共计340例，无感染病例，其中导尿管相关感染目标性监测308例，疝气手术的手

术部位感染监测32例,使用抗菌药物32例，使用率为10C%，手术部位感染0例,感染率0%;

及时完成了院感委员会要求的住院病人院感现患率调查工作。

2、开展环境卫生学、消毒灭菌效果监测。根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技

术规范》等有关规范要求，对各科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，采样729份，合

格率为100%其中空气监测94份合格率为97%;紫外线灯辐照监测393盏合格率为100%。

3、我科于11月份对全院开展了一次医院感染现患率调查，调杳当日内全院的住院病人为

233人，实查225人，实查率为96.6%.无医院感染病例，细菌培养1例，送检率0.69%.

四、教育培训：

1、加强医院感染培训及考核，制定了医院感染管理培训计划，全年在医院内进行了8次医

院感孰识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员。培训内容为：重点部门医院感染的、

预防与控制，医院感染管理知识、管理办法培训I,无菌技术、手卫生知识培训，科室规范化管理

培训，工勤

人员的职业防护及消毒隔离知识培训I,医疗废物管理条例培训等。新上岗的医护人员进行了

岗前培训，培训后进行了培训考核，合格后上岗。

2、院感专兼职人员参加了省、州卫生行政部门及上级医院组织的医院感染知识的培训，并

取得相应的上岗证及学分。

五、加强医院医疗垃圾的管理：

加大对后勤保洁人员的宣传及培训力度，提高意识，做到医疗垃圾与生活垃圾杜绝混装、医

疗垃圾及时回收、回收医疗垃圾用运送工具密闭转运、杜绝倒卖医疗垃圾。医疗垃圾暂存处做好

消毒处理工作，医疗垃圾及时与州医疗废物处置中心交接，禁止倒卖医疗垃圾导致医疗垃圾的流

失。院感科定期和不定期对医疗垃圾的管理进行督查，发现问题及时整改，全院送交医疗垃圾共

计4854袋，约合计9.71吨；州医疗废物处置中心转移医疗垃圾1606箱。

感染管理科

20xx年X月X日

医院感染年度总结10

按照上级指示精神深入贯彻落实《医院感染管理办法瞅真查找医疗机构在院内感染管理，

报告和处置方面存在的.问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和传染病病原体，耐药菌，

条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染。现将科里自查情况总结如下：

一、加强组织领导、保证科内感染管理工作的顺利开展。

我科认真抓好日常工作，定期、不定期对科里感染控制工作进行督促、检查，科室由专人负

责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况.由于层层落实，保证了我科院内感染管理工

作的顺利开展。

二、通过自查我们还存在诸多问题：

1、医疗废物与生活垃圾混淆不清。

2、诊疗处置操作后快速手消使用不及时。

3、处置患者时口罩佩戴不合理。

4、院感染登记有时漏项。

三、进一步完善制度井加强培训管理

1、认真学习《医疗垃圾管理办法》，并进行提问考核，做到人人明确，人人掌握。

2、加强手卫生知识培训提倡七步洗手法，讲解快速手消毒液使用方法及注意事项。

3、力口强监管，处置患者时口罩正确有效佩戴。

4、各项登记本责任到人，定期、不定期检查如有漏项及时改正。

医院感染年度总结11

x年是全院上下最重要的一年XX年我院接受了出国留学省卫生厅等级医院评审专家的评审，

更是医院感染管理科最重要的一年，医院感染是等级医院评审中重要内容之一，通过等级医院评

审促进了全院对医院感染工作的重视。

xx年在院领导的高度重视和正确领导下，在全院各科室以及全体员工的大力协助、支持和

配合下，根据等级医院评审的相关要求，医院感染管理科完成了以下工作：

修订并完善医院感染管理制度加强医院感染知识培训定期召开医院感染管理委员会会议,

参与新建、改建建筑布局设计，根据医院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顾性和现患率调查，

并进行了环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生的监测、分析和反馈，加强对一次性医疗用品、器

械、药械的监督管理，加强对医疗废物和废水的管理。重点工作是加强手卫生宣传，耐药菌的管

理和抗菌药物的合理使用的管理，提高病原学送检率，有针对性地提出控制措施并指导实施，对

全院各科室进行医院感染专项检查，对医院感染重点科室实行重点督查，不断加大重点环节质量

控制和持续质量改进，从而有效地预防和控制医院感染的发生，并组织医院感染暴发演练，工作

取得了一定成绩，全年无医院感染暴发事件发生。

现将xx年工作总结具沐汇报如下：

一、完善医院感染管理组织

（一）重新修订并发放《关于调整出国留学医学院第一附属医院医院感染防控三级监控网络的

通知》，认真贯彻落实《医院感染管理办法》，医院感染管理委员会定期召开会议，讨论医院感

染相关问题，医院感染管理科执行医院感染管理具体工作，医院各相关职能部门（医务科、护理

部、药剂科、设备科、总务科等）执行医院感染管理工作相关职责，相互协作，做到医院感染管

理工作全院重视。

（二）落实临床科室医院感染监控小组，按照医院感染管理责任要求，严格执行医院感染相关

法律法规并落实各项规章制度，充分发挥监控医生、监控护士等医护人员医院感染管理工作职责，

将医院感染管理工作落实到位。

二、修订完善医院感染管理

专项检查全院临床科室，重点检杳医院感染管理重点科室如ICU、PICU、NICU、RICU、

内镜、手术室、血液净化中心、中心供应室等，及早发现安全隐患，提早采取干预措施，防止医

院感染的发生。

开展了ICU的呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染、血流导管相关感染等医院感染防控监测。

六、加强耐药菌的管理，提高病原学送检率，指导合理使用抗菌药物

完善多重耐药菌的监督、监测与管理，严格执行多重耐药菌预防与控制制度，制定多部门联

席会议制度多部门联合管理定期向临床提供耐药菌趋势报告不断加强监督管理并落实制度。

定期召开多重耐药菌联系会议，在多重耐药菌联席会议上，完善监管机制，加强多部门的协

作，特别是加强医务科的联合管理，调动医生控制细菌耐药的积极性，有效执行细菌耐药监测及

预警机制，督促重点部门科室完成耐药菌的统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强

医院感染的管理。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办

法》等规定，加强病原学送检，医院感染管理科进行临床科室病原学送检情况检查，通过检查及

宣传，病原学送检率能够达到30%。

医院感染管理科进行全院细菌耐药性的分析，发布到《医院感染监控信息》上，并分析重点

科室细菌耐药情况，为临床合理使用抗菌药物提供依据，根据细菌耐药情况分析抗菌药物的适宜

性。

七、根据医院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顾性和现患率调查

各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查发现医院感染能及时、准确报告，

同时院感科也加强院感病例上报管理出现医院感染病例时，加强监测与控制，并每季度向省质控

中心进行网上直报医院感染病例。

（一）全院定期开展综合性监测，参加x年全省现患率调查，于x月x日当天对全院现病例进

行了全面横断面调查,全院共住院病人x人，实际调查x人，接受调查率100%。医院感染人数

x人次，现患率为1.45%,无院感漏报。

（二）开展两项目标性监测，实时监控医院感染情况，降低重点环节的医院感染发生率。

Q）于xx年x月至x月开展了一类手术切口感染的目标性监测，监测对象是我院肿瘤外科手

术一类切口的所有病人，定期将监测结果反馈给临床医生，以便及时分析感染原因，采取有效的

预防控制措施，降低手术切口感染发生率，增强医护人员重视医院感染的意识，并有利于提高医

疗护理质量，减轻患者的痛苦和经济负担。

（3）开展了多重耐药菌的医院感染目标性监测，监测对象是全年所有住院患者中细菌学培养

为多重耐药菌的患者，通过监测，及早发现多重耐药菌感染患者，指导临床医护人员实施耐药菌

隔离预防措施，并提醒临床医生在感染控制后，再次细菌学培养阴性后方可解除隔离，有效预防

和控制多重耐药菌在医院的传播，保障医疗安全。

（三）环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

院感科对全院各科室治疗室、换药室进行了消毒灭菌效果监测同时加强对手术室、胃镜室、

口腔科、供应室、导管室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。重要采集空气、

物体表面、卫生手、消毒液、无菌物品、除去空气培养有2份不合格，其它合格率100%。每月

一次对排放的.污水进行监测，要求必须达标后排放。每季度对医疗垃圾暂存点进行环境卫生学

监测。

八、参与新建门急诊大楼的科室布局设计和装修

参与新建门急诊大楼的室内布局设计和装修，使其能够符合控制医院感染的要求，监督空气

清洁消毒设备的安装，使相应设备的使用符合控制医院感染的要求，配合新门诊大楼搬迁工作，

从医院感染角度严把环境、消毒关。

九、加强医疗废物管理，确保环境安全

医院医疗废物和污水处置严格按照《医疗废物管理条例》和卫生行政部门关于医疗废物处置

的管理规定，要求回收人员与临床医技科室严格交接、双方签字，用双层黄色医用垃圾袋装好后

密闭转运。实行责任追究制，避免医疗废物流失，确保医疗安全。要求为工作人员配备必要的个人

防护用品，各临床科室医疗废弃物分类处置,有交接登记记录，医疗废物暂存点符合要求，符合

“五防”规定，并严格落实清洁消毒措施。

十、重大事件迅速反应

制度医院感染暴发?艮告流程与处置预案，发现临床科室有感染流行趋势或某种特殊病原菌感

染等情况，迅速做出反应，第一时间到达现场，变事后检查控制为提前介入，密切注意医院感染动

态，采取有针对性控制措施,变被动为主动，有效阻止医院感染的发生，为临床科室提供指导性意见,

控制重大事件在院内的蔓延。

不足及需改进之处：

1、医院科级制度未完全及时更新，医院感染管理科将组织医院感染专家进行全院医院感染

科级制度检查，要求全院科级医院感染制度及时更新。

2、多重耐药菌联席会需定期及时召开，需进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科的

联合管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。

3、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，进一步加强对一次性医疗用品及消毒

药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，达到消毒灭菌效果，并且杜绝重复使用。

4、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如呼吸机相关性肺炎、留置

导尿管相关感染、手术部位感染及透析相关感染等重点项目的管理。

5、重点部门的布局流程如手术室、产房分区不符合规范要求，ICU监护大厅及隔离间缺少

流动水洗手设施，微生物实验室污物处理间位置不合理等，医院感染管理科需与总务科、基建科

沟通进行整改。

6、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。

7、医生洗手依从性有待进一步提高。

医院感染管理科xx年工作计划

xx年是全院上下最重要的一年,xx年我院接受了出国留学省卫生厅等级医院评审专家的评

审，更是医院感染管理科最重要的一年，医院感染是等级医院评审中重要内容之一，通过等级医

院评审促进了全院对医院感染工作的重视。

医院感染年度总结12

本人自20xx年3月进入院感办，20xx年3月主持医院感染管理工作，在各级院领导和相

关科室及全体医务人员的大力支持帮助和共同努力下，在医院感染管理工作方面开展了一些工作,

现将有关情况简要汇报如下：

一、完善我院医院感染管理的规章制度

及时向科室宣传学习上级部门下发的新知识，学习《医院感染管理办法》、《医疗废物管理

条例》等有关资料，《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《20xx消毒技术规范》、

《空气净化管理规范》、《环境卫生学监测规范》等。依据新标准健全了我院《医院感染管理制

度》。强调重点部门重点部位的管理要求和医用垃圾的分类及处置。

二、完善医院感染日常监测

按照规范做好卫生学监测定期到各科室进行各种标本的采集，包括无菌物品、消毒灭菌剂、

医务人员手、物体表面等进行细菌培养，对于细菌超标的科室及时给予指导，帮助找原因，提出

改进措施，并督促各科室监控人员做好本科的院感监测及院内感然病历的上报工作。

对全院紫外线灯管进行常规监测，对不合格的灯管及时督促护士长进行更换。在20xx