住院期间外出协议书

住院期间外出协议书甲方（患者或患者家属）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体病情]在乙方住院治疗，现甲方因[外出原因]需在住院期间暂时外出，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.外出情况：甲方拟在[外出起始日期]至[外出结束日期]期间暂时离开乙方医院外出。2.外出范围：甲方外出仅限于[外出地点范围]，不得超出此范围。二、甲方权利义务1.权利在符合本协议约定的情况下，有权按照自身需求在规定时间和范围内外出。2.义务提前向乙方提出书面外出申请，详细说明外出原因、时间、地点及联系方式等信息，经乙方审核同意后方可外出。外出期间应保持与乙方的联系畅通，如遇紧急情况或病情变化，应立即返回医院并及时告知乙方。严格遵守本协议约定的外出时间和范围，不得擅自延长外出时间或前往其他未经许可的地点。自行承担外出期间可能产生的一切风险和后果，包括但不限于意外事故、病情加重、延误治疗等。三、乙方权利义务1.权利有权审核甲方的外出申请，根据甲方病情及实际情况决定是否批准。如甲方违反本协议约定，乙方有权要求甲方立即返回医院，并可根据情节轻重采取相应措施，包括但不限于暂停相关医疗服务、拒绝继续提供后续治疗等。2.义务在收到甲方书面外出申请后，应及时进行审核，并在[审核期限]内给予答复。为甲方提供必要的医疗指导和建议，告知甲方外出期间可能存在的风险及注意事项。在甲方外出期间，如乙方医疗服务系统有与甲方病情相关的重要信息更新或通知，应及时通过电话、短信等方式告知甲方或其家属。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按本协议约定提前申请或未经乙方批准擅自外出，乙方有权按照医院相关规定收取违约金[X]元，并要求甲方立即返回医院。如因甲方擅自外出导致病情加重、延误治疗等后果，甲方应自行承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。若甲方超出本协议约定的外出范围或延长外出时间，乙方有权要求甲方立即返回医院，并视情节轻重收取违约金[X]元至[X]元不等。甲方应承担因超出范围或延长时间所产生的一切费用及后果，如因甲方行为给乙方或第三方造成损失的，甲方应负责赔偿。若甲方外出期间未保持与乙方的联系畅通，导致乙方无法及时了解甲方情况并给予必要指导，甲方应承担因此可能产生的不利后果，乙方不承担任何责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及时审核甲方外出申请或故意刁难不予批准，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方在甲方外出期间未及时履行告知义务，导致甲方未能及时了解重要医疗信息，乙方应根据过错程度承担相应的责任，如采取补救措施、给予一定的经济补偿等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方外出结束返回医院并经乙方确认病情稳定后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：_________