高龄家属免责协议书

高龄家属免责协议书甲方（被免责方）：姓名：__________________性别：______身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________与患者关系：__________________乙方（免责方）：姓名：__________________性别：______身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________与患者关系：__________________鉴于患者为高龄人士，在日常生活或接受特定服务过程中可能存在一定风险，为明确双方权利义务，经友好协商，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》相关规定，就高龄家属免责事宜达成如下协议：一、协议背景与目的患者[具体姓名]，因年龄较大，身体机能衰退，在日常生活及接受相关服务过程中可能面临各种意外情况及健康风险。为避免因可能出现的意外事件导致双方产生不必要的纠纷，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，签订本免责协议书，以明确双方在相关情况下的权利与义务。二、标的物或服务具体描述1.日常生活照料包括但不限于协助患者进行起居洗漱、穿衣、饮食、如厕等基本生活行为。乙方将按照合理、谨慎的标准，在甲方的监督与指导下，为患者提供必要的日常生活照料服务。2.陪同就医在患者需要就医时，乙方将陪同患者前往医院，协助办理挂号、缴费、取药等相关手续，并在就医过程中照顾患者，确保其安全。乙方应根据医院及医生的要求，如实提供患者的病情信息及相关情况。3.健康监测乙方需定期对患者的身体状况进行观察，如体温、血压、心率等，并及时向甲方反馈异常情况。若发现患者身体出现不适或病情变化，应立即采取适当措施，并通知甲方及相关医疗机构。三、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定的标准和方式为患者提供服务。有权对乙方的服务行为进行监督，提出合理的意见和建议。在乙方未按照本协议约定履行义务或存在不当行为，导致患者权益受损或甲方遭受损失时，有权要求乙方承担相应责任。2.义务向乙方如实告知患者的健康状况、生活习惯、特殊需求等重要信息，以便乙方能够更好地为患者提供服务。按照本协议约定向乙方支付相关服务费用（如有）。对乙方在服务过程中遇到的困难和问题，应给予必要的协助和支持。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获取相应的服务费用（如有）。在因不可抗力或患者自身特殊原因导致无法按照本协议约定履行部分或全部义务时，有权要求甲方给予理解，并在合理范围内协商解决方案。2.义务严格按照本协议约定的服务内容、标准和方式，为患者提供优质、安全、合理的服务。具备从事相关服务的基本技能和知识，如不具备相应能力，应及时告知甲方，并在甲方同意的情况下寻求专业帮助或更换服务人员。对在服务过程中知悉的患者个人隐私及甲方相关信息予以保密，不得泄露给任何第三方。在服务过程中如发现患者身体出现异常情况或可能危及患者安全的因素，应立即采取必要措施，并及时通知甲方及相关医疗机构。妥善保管与服务相关的物品和设施，如因保管不善导致物品损坏或设施故障，应承担相应的赔偿责任。四、免责条款（一）一般免责情形1.在乙方按照本协议约定履行服务义务的情况下，因患者自身身体原因、不可抗力因素或意外事件导致患者身体受到伤害、财产损失或其他不利后果的，乙方不承担责任。2.若甲方对乙方的服务要求超出本协议约定范围，乙方已明确告知甲方可能存在的风险，而甲方仍坚持要求乙方提供相关服务，由此产生的一切后果由甲方自行承担，乙方不承担责任。（二）特殊免责情形1.因患者突发急性疾病，乙方已立即采取合理的急救措施，并及时通知甲方及相关医疗机构，但患者仍因病情严重导致不良后果的，乙方不承担责任。2.在陪同患者就医过程中，因医院或交通等第三方原因导致的意外事件，乙方已尽到合理的注意义务和协助责任的，乙方不承担责任。3.对于患者在非乙方服务期间自行从事的行为导致的损害后果，乙方不承担责任。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方支付服务费用（如有），每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的服务费用及相应违约金。2.若甲方故意隐瞒患者重要信息，导致乙方在不知情的情况下为患者提供服务并造成损害后果的，甲方应承担全部赔偿责任。3.甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的服务内容、标准和方式为患者提供服务，经甲方指出后仍未改正的，乙方应向甲方支付相当于服务费用[X%]的违约金。若因乙方违约行为给患者或甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.乙方泄露患者个人隐私或甲方相关信息的，应向甲方支付[X]元的违约金，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如该行为给患者造成损害的，乙方还应承担相应的赔偿责任。3.乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至[具体日期]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，