入院首次护理评估

入院首次护理评估演讲人：日期:目录CONTENTS01基本信息收集02生理状态评估03心理社会评估04风险因素识别05护理计划制定06沟通与记录规范01基本信息收集入院信息核对流程姓名、性别、年龄、住院号、入院科室等。核对患者基本信息主要诊断、次要诊断、并发症等。核对患者入院诊断急诊、门诊、转诊等。核对患者入院途径确保患者信息准确无误。核对患者医保卡和身份证件既往病史包括慢性病史、手术史、过敏史等。01家族病史了解患者家族成员是否患有遗传疾病或传染病。02用药史记录患者近期用药情况，包括处方药、非处方药、保健品等。03生活习惯了解患者吸烟、饮酒、饮食、运动等不良生活习惯。04病史资料快速筛查紧急联系人确认确认紧急联系人姓名及联系方式确保在紧急情况下能够及时联系到患者家属或授权人。确认紧急联系人关系确认紧急联系人知情同意了解紧急联系人与患者的关系，如直系亲属、朋友等。向紧急联系人说明患者病情及治疗方案，并征得其同意。12302生理状态评估生命体征标准化测量体温通过体温测量了解患者的体温情况，判断是否有发热或低体温症状。01脉搏测量患者的脉搏，了解心率和节律，判断是否存在心动过速或过缓等问题。02呼吸观察患者的呼吸频率、深度和节律，判断是否存在呼吸困难或呼吸衰竭。03血压测量患者的血压，判断是否存在高血压或低血压，以及评估心脏功能。04疼痛程度分级评估疼痛部位疼痛性质疼痛程度疼痛影响确定患者疼痛的具体部位，有助于判断疼痛的性质和原因。评估患者的疼痛是刺痛、钝痛、烧灼痛等，以更好地了解疼痛的特点。根据评估工具如视觉模拟评分、数字评分等，量化患者的疼痛程度，为治疗提供依据。评估疼痛对患者日常生活、睡眠、情绪等方面的影响，以便全面把握疼痛情况。营养与活动能力筛查营养状况饮食习惯活动能力特殊需求观察患者的营养状况，包括体重、皮下脂肪厚度、肌肉量等指标，评估是否存在营养不良或肥胖等问题。评估患者的活动能力，包括关节活动度、平衡能力、行走能力等，判断患者日常生活自理能力。了解患者的饮食习惯和口味偏好，评估是否存在偏食、挑食等问题，为制定个性化饮食计划提供依据。关注患者的特殊营养需求，如过敏、素食等，确保在饮食安排中给予特别关注。03心理社会评估患者心理状态初判判断患者是否存在焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。心理状态分类心理问题可能影响患者的治疗依从性、康复效果和生活质量。心理状态对治疗的影响针对患者的心理问题，制定相应的心理干预措施，如心理疏导、心理治疗等。应对策略社会支持系统调查主要社会关系了解患者的家庭、亲友、工作单位等社会关系，评估其对患者治疗的支持程度。社会资源利用社会环境对患者的影响评估患者能否从社会获取必要的医疗、康复、生活等资源。患者所处的社会环境对其康复过程和效果具有重要影响，需评估是否有不利因素。123经济负担承受评估治疗费用评估评估患者的经济状况和支付能力，了解治疗所需费用是否会造成患者及其家庭的经济负担。01治疗方案选择根据患者的经济状况，为其选择合适的治疗方案，避免因经济原因导致的治疗中断或效果不佳。02经济援助与支持了解患者是否获得医疗救助、保险等经济援助，以及是否有亲友等提供支持。0304风险因素识别跌倒风险等级判定跌倒史肌力评估平衡能力评估环境因素评估询问患者过去是否有跌倒的经历以及跌倒的地点、原因和后果。观察患者的步态、站立平衡和转身等动作，评估其平衡能力。检查患者四肢和躯干的力量，评估是否存在肌肉萎缩或肌力下降。评估患者所处的环境是否存在跌倒风险，如地面是否湿滑、是否有障碍物等。压疮风险预警评估皮肤状况检查压迫部位评估营养状况评估移动能力评估观察患者皮肤的颜色、温度、湿度和弹性，判断是否存在压疮的风险。评估患者身体受压部位的压力分布情况，确定是否存在压疮的高危区域。了解患者的营养状况，判断是否存在营养不良或肥胖等压疮风险因素。评估患者自主移动和翻身的能力，确定其是否需要协助来避免长时间受压。询问患者是否有感染病史，以及最近是否有发热、咳嗽、腹泻等感染症状。测量体温，判断是否存在发热等感染症状。了解患者是否有与传染病患者接触的历史，以及是否有前往疫区的旅行史。评估患者是否按照医院的感染防控措施执行，如佩戴口罩、勤洗手、使用消毒液等。院内感染防控筛查感染史询问体温监测接触史调查预防措施落实05护理计划制定生命体征平稳性评估患者血压、心率、呼吸、体温等生命体征是否平稳，优先处理可能危及生命的状况。疼痛程度与部位评估患者疼痛程度，确定疼痛部位，优先采取缓解疼痛的措施。伤口情况与愈合评估患者伤口情况，包括伤口大小、深度、渗血、感染等，制定伤口护理措施。并发症预防与处理根据患者病情，评估潜在并发症风险，采取预防措施并准备处理方案。优先干预问题排序个性化护理措施设计基础护理康复护理专科护理心理护理根据患者实际情况，制定个性化的基础护理措施，如床单位整理、口腔护理、会阴护理等。根据患者病情和诊断，制定专科护理措施，如手术患者的伤口护理、呼吸系统疾病患者的呼吸道护理等。根据患者的康复需求，制定康复护理措施，如运动康复、语言康复等。评估患者心理状态，提供心理支持，缓解焦虑、恐惧等负面情绪。预期康复目标设定短期目标根据患者当前病情，设定可实现的短期康复目标，如疼痛缓解、伤口愈合等。中期目标在短期目标的基础上，设定中期康复目标，如恢复自理能力、减少并发症等。长期目标根据患者全面情况，设定长期康复目标，如功能恢复、提高生活质量等。康复目标评估与调整定期评估患者康复进展，根据实际情况调整康复目标，确保目标合理、可行。06沟通与记录规范医护团队信息交接包括患者姓名、性别、年龄、初步诊断等。交接患者基本信息交接患者入院前的病情、症状、体征、治疗等信息。交接患者病情交接患者特殊药物使用、过敏史、家属特别关注点等。交接特殊事项评估文书填写标准评估表填写完整确保各类评估表格中的项目填写齐全、无遗漏。01书写规范清晰评估内容应书写清晰、字迹工整，易于识别和查阅。02评估结果准确根据患者病情和评估标准，客观、准