CCU急救室管理规范

监护室管理

制度1、各级医生护士人员在科主任

统一管理下，按编制，任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院有关

部门2、监护室护士必须符合监护室护理人员岗位资质规定。3、主管

科主任全面负责监护室管理工作，主管医师负责平常医疗工作，监护

室护士长负责监护室平常管理和护理工作。4、各级医护人员必须服从

监护室主管科主任和护士长管理，严格遵守监护室各项规章制度和管

理规定。5、各级医护人员必须积极参与监护室业务学习及技能培训，

到达各级职务人员岗位技术规定。6、监护室工作人员按规定着装，仪

表端庄，大方，作风严谨。7、实习生，进修生，轮转生必须遵守监护

室各项管理规定。8、监护室卫生员由护士长负责管理并安排工作。

监护室感染管理制度1.监

护室病房布局合理，生活办公区，治疗区，

监护区及污染物处理区等分区明确，区域间

有实际屏障。开放式病床每床的占地面积为

15-18平方米。各区均设有足够日勺非手触式洗

手设备和手消毒设施。监护室应安装空气净

化妆置或采用机械通风，保持清洁安静，空

气新鲜。2.监护室工作人员应接受医院感染

管理日勺专业培训I。工作室应着专用工作服

（更衣），穿室内鞋（换鞋），带工作帽,

口罩，洗手或手消毒。外出时，应换鞋，换

外出服。3.对进入监护室人员要严格管理，

有感染性疾病者严禁入内。严格探视制度，

原则上住进监护室日勺患者不容许探视，特殊

状况需入室探视时，应获得科主任，护士长

同意，探视者应更衣，换鞋，带工作帽，口

罩，洗手，由值班人员引进探视患者。4.严

格掌握进入监护室患者日勺分室原则，对免疫

克制，特殊感染及进行血液净化治疗者必须

单间隔离；感染患者与非感染患者分开护

理，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必

须采用严格日勺消毒隔离措施，所用使用日勺物

品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化

处理。

5.监护室人员必须严格执行无菌技术操作规

程，对日勺实行隔离技术，认真洗手或手消

毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入

性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分

泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须带手

套，防止锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急

处理，并汇报感染管理与疾病控制科，随防

观测并记录。6.加强患者日勺感染管理及监

测，尤其是对多种留置管路，口腔，皮肤，

肠道，抗生素使用状况，细菌耐药状况，用

药后不良反应的监测。加强危重患者日勺局部

护理与清洁消毒，防止并及早发现菌群失调

而引起日勺医院感染。7.进行静脉注射，导尿

管日勺放置，气管插管，引流管的放置，呼吸

机日勺使用等操作，应严格按有关操作日勺感染

控制措施操作与护理。8.加强对多种监护仪

器设备，卫生材料及患者用物日勺消毒灭菌管

理及监测。每个床位所用日勺血压计，听诊

器，床头用品，供氧装置等，严禁与其他床

位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消

毒后转为他用。9.加强医院感染监测，发现

医院感染病例或医院感染病例有异常增长

时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。

每月进行环境卫生学监测，各项监测指标到

达监护室感染控制原则。10.具有高度传染性

日勺感染性疾病患者，尽量不要住进监护室,

确诊或疑似具有高度传染性日勺患者，应按隔

离规定进行隔离护理，并应及时上报医疗和

感染管理科。

11.患者离室后，要进行床单位消毒处理，必

要时进行病室及物品日勺终末消毒。按规定进

行卫生学监测，合格后方可收治患者。

监护室急救制度1.监护室

必须配置功能齐全，性能完好的急救设备，

做到定品种，定数量，定位放置，定人管

理，定期维修并及时检查，及时消毒，及时

维护，保持备用状态。2.急救车物品定

位，定量放置，每日清点登记，保证帐物相

符。3.监护室人员纯熟掌握急救技术和

程序，熟悉急救器材，物品，药物的位置和

使用措施。4.急救工作由科主任，主诊

医生，护士长负责制定急救方案，组织安排

人力，物力，及时组织急救，并按医院有关

规定上报。5.参与急救人员必须分工明

确，配合亲密，服从指挥，严格执行有关规

章制度与操作规程。6.护士应严密观测

病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度,

口头医嘱要经复述核算后方可执行，所有药

物包装和药瓶必须在急救结束经2人查对后

方可丢弃。7.详细作好急救记录，精确

记录病情变化和急救通过。

8.急救药物，物品，器械，敷料用后应

及时清理，消毒，补充，以备再用。

监护室消毒隔离制度1.患

者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员

服。需保护性隔离的患者，应优先安排治疗

护理工作。对实行隔离的患者，按《医疗护

理技术操作常规》的有关规定执行。特殊感

染患者，床旁设有明显标识，按规定进行隔

离。2.监护室设感染监测员，每日监测

使用中的消毒浓度，定期更换消毒液，每季

度测试一次紫外线照射强度并登记。3.

监护室每日开窗通风3次，或采用空气净化

器持续进行空气净化，层流室要定期进行效

果检测，并根据检测效果及时更换各级过滤

材料，保证空气质量达标。4.药疗室，

治疗室应每日紫外线照射消毒一次，或采用

空气净化器持续进行空气净化，并登记签

名。5.护理人员纯熟掌握多种消毒措

施，消毒液配制浓度及使用注意事项，指导

保洁员每日用湿式清洁法清洁地面，当有血

液，粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范

处理后再擦拭，收住高危患者和感染患者

时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表

面。6.监护室物品表面和仪器设备，每

日以清水擦拭并保持干燥与清洁，污染的物

体表面用消毒液擦拭。

7.患者衣服，床上用品每周至少更换1

次，污染的被服及时更换，更换下来日勺被服

放在污染衣桶中。隔离患者曰勺被服单独放入

双层黄色口袋并注明“隔离”字样。8.治

疗用物：碘酒，酒精瓶每周更换并灭菌2

次，雾化器面罩，管道固定专人使用，付压

吸引瓶，湿化瓶，止血带等用后及时消毒。

9.查体用品应放置在固定位置，每次查房

后消毒处理；对实行床单位隔离日勺患者应固

定使用，患者离室后进行终末消毒。1。.反

复使用日勺呼吸机管道，氧气湿化瓶，雾化器

管道及面罩等用品，使用后必须及时进行消

毒处理。11.患者呕吐物，分泌物，排泄物

和体液等应先行消毒处理后方可彳慎倒12.医

疗废物和生活垃圾严格按标识分类放置于对

应容器内。13.患者离室后进行床单位和病

室终末消毒。

监护室感染管理制度1.监护

室病房布局合理，生活办公区，治疗区，监

护区及污染物处理区等分区明确，区域间有

实际屏障。开放式病床每床日勺占地面积为15-

18平方米。各区均设有足够日勺非手触式洗手

设备和手消毒设施。监护室应安装空气净化

妆置或采用机械通风，保持清洁安静，空气

新鲜。2.监护室工作人员应接受医院感

染管理日勺专业培训。工作室应着专用工作服

（更衣），穿室内鞋（换鞋），带工作帽,

口罩，洗手或手消毒。外出时，应换鞋，换

外出服。3.对进入监护室人员要严格管

理，有感染性疾病者严禁入内。严格探视制

度，原则上住进监护室日勺患者不容许探视，

特殊状况需入室探视时，应获得科主任，护

士长同意，探视者应更衣，换鞋，带工作

帽，口罩，洗手，由值班人员引进探视患

者。4.严格掌握进入监护室患者的分室

原则，对免疫克制，特殊感染及进行血液净

化治疗者必须单间隔离；感染患者与非感染

患者分开护理，对特殊感染或高度耐药菌感

染患者，必须采用严格日勺消毒隔离措施，所

用使用的物品，必须专人专用，用后严格消

毒并无害化处理。5.监护室人员必须严

格执行无菌技术操作规程，对日勺实行隔离技

术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后

均须洗手；执

行侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体

液，分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必

须带手套，防止锐器刺伤，如意外刺伤应做

好应急处理，并汇报感染管理与疾病控制

科，随防观测并记录。6,加强患者日勺感

染管理及监测，尤其是对多种留置管路，口

腔，皮肤，肠道，抗生素使用状况，细菌耐

药状况，用药后不良反应曰勺监测。加强危重

患者日勺局部护理与清洁消毒，防止并及早发

现菌群失调而引起日勺医院感染。7.进行

静脉注射，导尿管日勺放置，气管插管，引流

管日勺放置，呼吸机日勺使用等操作，应严格按

有关操作日勺感染控制措施操作与护理。8.

加强对多种监护仪器设备，卫生材料及患者

用物日勺消毒灭菌管理及监测。每个床位所用

的血压计，听诊器，床头用品，供氧装置

等，严禁与其他床位交叉使用。患者转出或

出院后，应清洗消毒后转为他用。9.加

强医院感染监测，发现医院感染病例或医院

感染病例有异常增长时，应及时报感染管理

科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监

测，各项监测指标到达监护室感染控制原

则。具有高度传染性口勺感染性疾病患

者，尽量不要住进监护室，确诊或疑似具有

高度传染性的患者，应按隔离规定进行隔离

护理，并应及时上报医疗和感染管理科。

11.患者离室后，要进行床单位消毒处理，

必要时进行病室及物品日勺终末消毒。按规定

进行卫生学监测，合格后方可收治患者。

治疗室管理制度按照《医院感染

管理规范》、《消毒技术规范》有关规定我院治

疗室消毒隔离制度。(1)布局合理，清洁

区、污染辨别区明确。无菌物品按灭菌日期

放在灭菌专柜内，柜内清洁，物品摆放有

序。（2）医护人员进入治疗时应衣帽整

洁，严格执行无菌操作规程，操作前戴好帽

子、口罩，洗手。（3）药物管理有序，清

洁整洁，标签清晰，包装完整；在有效期内

使用；外用药与内用药分开，分类寄存。

（4）无菌用品必须一人一用一灭菌，消毒物

品一人一用一消毒；使用前检查一次性使用

无菌医疗用品包装有无破损，与否在有效期

内。（5）抽出日勺药液放在临时无菌盘内,

有效期2h,正规无菌盘有效期为4h；启动

日勺无菌液体须注明启动时间，超过2h不能使

用。治疗盘每周大消毒2次；无菌储槽一经

打开，使用时间不超过24h。(6)安尔碘

启动后，有效期限不得超过三天。(7)治疗

车上层为清洁区，摆放操作用品及无菌用品

(免洗手消毒剂放在上层)；下层为污染

区，摆放浸泡消毒容器。

(8)保持冰箱内外清洁，药物应摆放整洁，

标签清晰；启动的药物如胰岛素、皮试液

等，应注明启动时间，并用酒精棉球覆盖,

酒精棉球应每2h更换一次。冰箱内严禁寄存

私人物品。⑼做好医疗废弃物的分类及无

害化处理。参照《医用废物分类与处理原则

»o（10）每平常规清洁，地面湿式打扫（病

房刷洗地面），每月彻底大消毒后进行空气

培养。参照《环境监测制度及执行指标

监护室查房制度⑴护士长负

责组织安排监护室日勺护理查房，教学查房。

（2）护士长每月组织1次护理查房，检查护

理质量，研究处理疑难护理问题，进行人

力，物力资源调配，查房状况按规定记录在

《护理查房记录》本上。（3）监护组织长

每日对所负责日勺患者进行护理查房，检查评

估值班护士护理计划实行状况及贯彻效果，

并根据患者状况修改护理计划。（4）教学

组长每周参与组织1次针对专科疑难病例日勺

教学查房，查房状况按规定记录在《护理查

房记录》本上。（5）护士长每周参与科主

任查房2次以上，理解专科治疗进展及对护

理工作日勺规定。监护组长及值班护士每日参

与主诊医生查房，掌握患者病情动态及治疗

方案。(6)各级护理人员应将参与和组织

查房日勺状况记录在《学分考核手册》上，同

步作为监护室护士资质考核的根据

监护室交接班制度(1)每天上

午进行集体交班，由夜班护士宣读交班汇报

后再由值班医生交待值班状况，不超过

15mino(2)由夜班护士带领白班护士巡视

病房，进行重病人床头交接班。(3)巡视

病房后护士长或质控护士进行讲评或晨会提

问，不超过15min。（4）交班内容汇报病

人流动状况和新入院、危重、手术前后、特

殊检查等病人日勺病情变化。（5）规定交班

者对特殊检查、病情及规定交接日勺毒麻药、

器械必须当面交接清晰，并为下一班做好充

足准备。（6）接班者有质疑，需及时间

询、查清。交接后，因交接不清，当查不查

而引起日勺问题由接班者负责。因工作责任心

不强，该交不交而引起日勺问题由交班者负

责。（7）严格执行交接班检查制度做到四

看、五查、一巡视。见看：①看医嘱执

行与否有误，有无留待执行日勺医嘱；②看交

班汇报全日病人流动状况，新入院、危重、

手术及有特殊变化病人日勺重点状况。各班次

所予以日勺医疗处理及护理措施等与否记录对

的，由无遗漏；③看体温单与否按规定测体

温，有无高热或

忽然发热病人；④看各项护理纪录与否精

确，出入量记录与否精确由无遗漏或错误。

五查：①查新入院病人初步处理与否妥善，

病情有特殊变化者与否已及时处理；②查手

术病人准备与否完善，多种须带去手术室的

物品与否齐全；③查危、重、瘫痪病人与否

准时翻身，床单位与否整洁，病人有无褥

疮；④查大小便失禁病人处理与否妥善、皮

肤、衣被与否清洁；⑤查大手术后病人创口

有无渗血,辅料状况。一巡视：对危重、大

手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员

应共同巡视，进行床旁交接班。除病情外还

需理解病人及在位和去向，注意病区环境安

全。

监护室护理工作制度⑴监

护室护士应符合监护室护理人员岗位资质规

定。（2）每班设监护组长1名，负责监护室

日勺护理管理工作和值班人员日勺临时调配，下

班前检查执行医嘱和贯彻护理计划状况，必

要时及时向护士长汇报（3）值班护士必须

精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格

执行各项规章制度。对入住监护室日勺患者进

行24小时持续监护，亲密观测病情变化，认

真填写监护记录准时完毕各项监护治疗工

作，保证护理安全。（4）值班护士负责病

室环境及探视人员管理，保持环境整洁。

（5）值班护士应严格服从护士长安排，严格

遵守工作时间，不得私自换班，替班。（6）

听班人员应与病区保持有效联络，服从监护

组长和护士长工作调配。

监护室患者管理制度⑴入

监护室患者必须符合监护原则，由主管医生

和护士长统一协调。（2）入监护室患者须

及时更衣，除必须生活用品外，其他物品不

得带入室内。（3）患者及家眷应认真理解

“患者日勺权利和义务”，积极履行义务，配合

治疗，护理和管理。（4）患者和家眷对所

安排日勺检查，治疗，护理有疑问时，可以向

医护人员问询，如拒绝治疗，应按规定签

字。（5）患者住院期间应按医嘱进食，对

有特殊膳食规定日勺患者，护士做好膳食指

导，并使患者及家眷配合，共同做好膳食管

理，非医院提供日勺膳食，应经医护人员同

意，患者方可食用。（6）监护室患者一律

不容许陪护。（7）家眷须服从医护人员管

理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好

患者心理工作，协同增进患者康复。（8）

患者及家眷不得随意进入医护办公室翻阅，

转抄，复印病历及其他医疗文献，不得将病

历带出院外。

监护室工作人员入室管理制度（1）为保持监护室清洁整

洁，到达医院感染管理规定，须严格控制入室人员。（2）进入

监护室工作人员必须按规定洗手，更衣，戴工作帽，更换拖鞋或穿鞋

套，外出时必须换鞋，穿外出服。（3）严格执行无菌技术操作

原则及消毒隔离制度。（4）严格贯彻洗手和手消毒的有关规

定，在多种检查，治疗，护理前后均应洗手或用消毒液擦手。接触患

者体液以及为为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查，护理时

必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。（5）保持监

护室内安静，工作人员须做到说话轻，走路轻，操作轻，开关门窗

轻。不得在室内喧哗，谈论与工作无关的事情，不接打和聊天。

监护室急救车使用管理制度

（1）由专职人员负责急救车管理；

（2）每日清点药物及物品的数量，质

量，性质，并做好记录（3）每日检查

药物日勺质量，规格，批号及有效期；（4）

每日检查急救车的急救设备日勺性能。（血压

表、听诊器、插销板、手电、开口器，简易

呼吸器，负压吸引器）保持性能良好使之处

在备用状态；（5）急救车保持清洁整

洁，药物一目了然。放置合理便于使用；

（6）药物及设备出现短缺或不合格时

应及时维修更换，及时补足；（7）急

救物品登记本与实物必须对应对应，不应有

缺项，多项；⑻每日用250mg/L含

氯消毒剂清洁急救车内外，如有特殊病人或

疫情发生时浓度升为500mg/L（9）急

救过程中如有质疑状况发生应保留用药后日勺

空瓶以便提供急救日勺客观根据；

(10)护士长定期抽查急救车内日勺物品准

备状况，发生问题及时处理；(11)急救

药物及用物，因急救病人消耗后，应及时清

点补充，已处在备用状态；(12)原则上

不得挪用急救车上日勺药物及器材。注：①急

救车内日勺药物应按生产日期先后从左到右

(或从上到下)摆放，使用时应从左边(或

上边）开始拿取。②使用急救车内药物及

物品，应进行详细登记。

监护室药物管理制度1.根据

工作需要，与中心药房共同商议确定监护室

储备药物种类，数量，指定专人负责药物保

管工作。2,监护室内所有药物只能按医

嘱供患者使用，任何人不得私自取用。3.

监护室寄存药物应按内服，注射，外用等不

一样种类及剂型分类放置，按失效期先后摆

放，标识按药典规定书写，字迹清晰。4.

不一样药物应按其性质和储备条件分别寄

存，生物制品等需冷藏药物应置冰箱内保

留。5.定期检查药物失效期，发现药物

变色，发霉，混浊，沉淀，过期或包装破损

等状况不得使用6.对麻醉，精神药物应

做到定种类，定数量，放置保险柜加锁保

管，班班点清交班，钥匙由值班护士随身携

带。使用后登记患者床号，姓名，药物，用

药时间，剂量，并有执行护士签名，保留药

瓶，及时补充。7.特殊和珍贵药物应明

确登记，加锁保管，班班清点交班。8.

自备药物应注明床号，姓名，数量，单独寄

存。9.外购药物，必须经有关部门审批

后方可使用。

监护室口服药使用制度现药物

柜内有9种口服药，每种药分为AB两瓶。

(1)给病人发药从A瓶中拿取。

(2)发药同步进行用药登记。(3)

主班次日将药物领回放在B瓶内。(4)

A瓶中日勺药物完全用完后，再将B瓶中日勺药

物倒入A瓶中。（5）治疗班每日进行

清点口服药物基数（基数二人瓶+8瓶）并登

记。

监护室一般物品管理制度1.

护士长负责监护室物品日勺全面管理，定期检

查。2.设专人负责物品，被服日勺请领，

保管工作。3.监护室所有仪器，设备，

被服须建立明确帐目，登记《固定资产账

本》，并定位放置，定期清点，保证帐物相

符。4.所有仪器，设备应定期联络有关

人员检修，计量设备定期校对，保持良好状

态。5.请领物品，要有计划，做到精打

细算，物尽其用。请领物品时须按照各部门

规定填写申请单（或写出申请汇报）交有关

部门。6.正常消耗性器材，物品应由负

责人签字后方可请领7.设备器材需要报

废时，应有修理部门的技术鉴定，签字，方

可办理报废手续。有关科室借用一般物品

时，在保证不影响正常工作日勺状况下，经护

士长同意后方可借出。急救物品一律不外借

监护室珍贵物品管理制度1.

设专人管理珍贵仪器，设备。负责人定期联

络工程技术人员检查，保养和维护，保持性

能良好。2.建立科室珍贵资产登记本，

精确填写珍贵资产产进，销帐。3.建立

严格日勺各类仪器设备使用登记和维修登记制

度，如发生故障，及时维修，保持良好状态

4.特殊珍贵物品需班班交接登记，消耗后

及时补充。5.珍贵物品一律不外借。6.

珍贵仪器，设备使用后及时整顿，清洁消毒

后放回原处，保持备用状态。

监护室探视制度请冠心监护

(CCU)患者家眷注意：1、病人进入CCU

后，请家眷与病房护士联络，写明联络方

式，以便病情变化时与家眷联络，CCU患者

家眷不留陪住，若患者病情需要留家眷时，

家眷在指定等待区等待，并请自觉遵守医院

日勺各项管理制度。2、每日下午3〜4点为家

眷探视时间，为防止因情绪波动给病人带来

不良影响，保证患者安静休息，每位患者每

天只容许一位家眷看望，限时15分钟，不准

轮换，请自觉遵守！3、为防止对室内监护

设备导致干扰，家眷进入监护区域请关闭移

动。探视者需穿隔离衣、鞋套进入。请心

外术后（ICU）患者家眷注意：1、病人进入

监护病房后，请家眷与病房护士联络，每位

病人只需一名家眷在外面留候，留候人员请

遵守医院日勺管理制度，由监护室发给陪住

证，在指定地点等待，以便病情忽然变化时

作联络。2、患者送至监护病房，请准备好

如下物品：洗漱用品、餐具、水杯、吸水

管、食品袋、卫生纸、拖鞋等。尤其注意：

不要将钱、珍贵物品以及假牙、饭卡带入。

监护室转科制度1、病人转科须

经转入会诊医生同意。转出科医生下达转科

医嘱。2、主班护士处理医嘱并进行查账。

3、由责任护士或本科理解病情日勺护士携带病

历、多种治疗药物及治疗卡、床头牌及病人

用物，将病人送入转入科室。4、转出科室

护士向转入科室护士交清病历及病人状况。

①将病例、口服药、治疗药、床头卡，交给

主班护士。②与护理班护士交待病情、用药

状况、皮肤及伤口状况。③要回病人衣物。

5、主班护士撤除一览表中日勺病人卡，写明转

出时间。6、告知卫生员终末消毒。7、更换

被服，套床罩。

监护室转科制度1、病人转科须经

转入会诊医生同意。转出科医生下达转科医

嘱。2、主班护士处理医嘱并进行查账。3、

由责任护士或本科理解病情日勺护士携带病

历、多种治疗药物及治疗卡、床头牌及病人

用物，将病人送入转入科室。4、转出科室

护士向转入科室护士交清病历及病人状况。

①将病例、口服药、治疗药、床头卡，交给

主班护士。②与护理班护士交待病情、用药

状况、皮肤及伤口状况。③要回病人衣物。

5、主班护士撤除一览表中的病人卡，写明转

出时间。6、告知卫生员终末消毒。7、更换

被服，套床罩。

监护室查对制度1、开医嘱、处方

或进行治疗时，应查对病人日勺姓名、性别、

年龄、床号。2、执行医嘱，严格三查七

对，三查：服药、注射及多种治疗，在执行

前、中、后各查对一次，七对：床号、姓

名、药名、浓度、时间、剂量、措施。3、

清点药物时或使用药前，应当检查质量、标

签、失效期和批号，如不符合规定不能使

用。4、给药前注意问询有无过敏史。使用

毒麻药、精神药物、医疗用毒性药物时应反

复查对。5、输血前须经两人查对。对床

号、姓名、性别、住院号、血型、交叉配血

成果、血袋号、采血日期。6、开始输血时

应观测2—3分钟后再离开病人。在输血过程

中必须严密观测输血反应。发现异常及时处

理。

监护室出院制度1、病人出院须经

主治医生同意，并交待注意事项。2、出院

医嘱下达后，于出院前一天填写出院告知单

并进行查账。3、主班护士输入疾病诊断,

护理班护士填写护理记录单4、出院当日将

诊断证明盖章后交给病人去出院处办理出

院。5、病情不适宜出院，而病人规定出院

者，医生应加以劝阻，如说服无效由病人或

家眷在病历上签订“自动出院”并签名。6、

病人出院前做好出院健康指导、征询病人意

见，必要时留下病人或住址，以便定期随

访。7、病人出院后将所用过日勺物品进行消

毒，准备迎接新病人。

监护室导管滑脱登记汇报制

度1、值班人员要认真评估患者与否存在

管路滑脱危险原因。2、如存在上述危险原

因，要及时制定防备计划与措施，并做好交

接班。3、对患者及家眷及时进行宣传教

育，使其充足理解防止管路滑脱日勺重要意

义。4、加强巡视亲密观测，随时理解患者

状况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险

原因日勺患者，采用必要日勺防备措施，可以根

据状况安排家眷陪伴。5、发生患者管路滑

脱，要本着患者安全第一日勺原则，迅速采用

补救措施，防止或减轻对患者身体健康日勺损

害或将损害降至最低。6、当事人要立即向

护士长汇报，并将发生通过、患者状况及后

果及时报护理部；按规定填写管路滑脱登记

汇报单,24-48小时内报护理部。7、护士长

组织科室工作人员认真讨论，寻找原因总结

经验，提高认识，不停改善工作。

8、发生管路滑脱日勺科室或个人如故意隐瞒

不报，一经发现将严厉处理。9、护理部参

与科室讨论，定期组织有关人员（护理专家

或科护士长）进行分析讨论，制定防备措

施。

皮肤压疮申报制度⑴

病人入院或转科时，由责任护士对其皮肤进

行评估，如有皮肤完整性受损状况，责任护

士需与送病人的护士一同对病人的全身皮肤

进行评估，汇报护士长，填写“皮肤压疮观测

申报表”。无论是院内还是院外均要及时上报

登记。（2）护理部接到告知24小时

内，质控员到科内核查。（3）积极采

用措施，评估压疮皮肤状况如实记录（部

位，面积，深度），护理措施在护理记录中

精确记录。（4）危重病人建立翻身

卡。准时翻身，皮肤护理。（5）如因

措施不及时出现的皮肤压伤，与当班护士量

化考核挂钩，如交接不清未发现，由两班护

士共同承担责任。（6）隐瞒不报，与

科室月质量考核挂钩，当年评比先进班组一

票否决。

护理差错、事故登记汇报制

度1、建立差错事故登记本，对差错和事

故发生的原因、通过、后果、当事人及整改

措施做详细记录。2、一般差错发生后，应

由护士长填写“差错汇报表”一周内上报护理

部；严重差错在24小时内汇报护理部，不得

隐瞒或不准时上报。一经查实，追究科领导

及当事人的责任。3、对已发生的差错、事

故，当事人应认真分析原因，必要时写出事

情通过，接受教训。科室应及时组织科内人

员，对发生差错的原因及性质进行认真分

析、讨论，提出处理意见，制定防备及改善

措施。4、对发生严重差错、事故，应立即

组织急救或采用补救措施，尽量减轻或消除

由于差错事故导致的不良后果。5、对性质

未定的事故，由护理部组织进行讨论、提出

处理意见，上报医务部裁定。

监护室护理工作制度

(1)监护室护士应符合监护室护理人

员岗位资质规定。(2)每班设监护组

长1名，负责监护室的护理管理工作和值班

人员的临时调配，下班前检查执行医嘱和贯

彻护理计划状况，必要时及时向护士长汇报

(3)值班护士必须精力集中，坚守岗

位，认真履行职责，严格执行各项规章制

度。对入住监护室的患者进行24小时持续监

护，亲密观测病情变化，认真填写监护记录

准时完毕各项监护治疗工作，保证护理安

全。⑷值班护士负责病室环境及探

视人员管理，保持环境整洁。(5)值

班护士应严格服从护士长安排，严格遵守工

作时间，不得私自换班，替班。（6）

听班人员应与病区保持有效联络，服从监护

组长和护士长工作调配。

监护室病案管理制度

1、急、危重症患者入科后经治医生须即

时完毕病历书写；因急救而未能及时书写的

病历应在急救结束后6小时内据实补记，并

加以阐明；上级医生查房记录及会诊意见要

及时记于病程记录中；患者出科前由进治医

生书写转出记录。2、在监护室出院的

病历由经治医师和护士在当日完毕初步整

顿、装订成册，同步书写好出院小结，填写

首页，并交上级医（护）师及科主任、护士

长审查签名，在5个工作日内放在科室固定

位置上等待病案室工作人员前来收取。3、

对不完整病历或签名不全病历，经治医生及

科室负责人要在患者出院后15天内到病案室

完毕补充工作，逾期不完毕者，将予以惩

戒。4、再次入科患者需调阅老病历

时，应由经治医生出面向病案室借阅，并登

记，患者出科或出院后偿还病案室5、

患者或家眷需复印病历的根据《医疗机构病

历管理规定》严格把关，经医务科审核同意

后方可复印。

6、严守病历资料保密制度。住院病历

一般不得外借。如司法机关、合法鉴定组织

案情鉴定需要提供病历原件时，须经医务科

同意。

口头医嘱时使用与确认制度

（1）在非急救状况下，护士不执行急

救医嘱及告知的医嘱，（2）危重急

救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需反

复一遍，得到医生确认后方可执行。（3）

在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再

次查对药物名称，剂量及给药途径，以保证

用药安全。（4）急救结束应请医生及

时补记所下达的口头医嘱用药。（5）

在接获医嘱或重要检查成果时，接听护士

需对医嘱内容或检查成果进行复述，确认无

误后方能记录和执行。(6)对私自执

行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情予

以处理。

大型仪器急救设备管理制

度(1)病房大型仪器，急救设备由

专人负责管理，病房护士长统筹管理；

(2)各大型急救仪器设备均配置操作

流程，重要部件编号管理；(3)每日

由各班清点急救仪器设备及功能完好，并登

记交班；（4）每月由专人清点维护大

型仪器，急救设备，并登记；（5）急

救仪器设备维修后，规定记录日期及更换部

件；（6）病房大型仪器急救设备使用

后由当班人员负责清理及检测设备完好程

度；（7）专人负责管理人员日勺工作，

记入个人量化考核。

动脉鞘管脱出的风险预案

一、处理措施：（1）鞘管一旦脱出,

顺着血管走行立即压住动脉。防止血液继续

流出使病人失血过多，并告知医生，采用对

应止血措施。（2）立即测量血压，脉

搏，并开放静脉通路。监测心率，血压，神

志状况。（3）协助医生进行伤口处

理，护士按介入术后护理常规，亲密观测伤

口状况，以防再次出血。（4）处理伤

口的同步还应安慰病人，消除其紧张情绪。

（5）医护人员接触过病人的血液后，

立即清洗双手，并用消毒液浸泡双手。

(6)告知家眷。二、防止措施：

(1)严密观测鞘管放置及透明敷料覆

盖与否严密。(2)嘱患者术侧肢体严

格制动，将双手置于棉被外，必要时予约束

带约束。

(3)协助患者进餐，入厕，做好生活

护理。

气管插管脱出的急救预案

一、处理措施：气管一旦脱出：(1)

无自主呼吸者，立即予人工气囊辅助呼吸,

并及时吸出病人口鼻腔内的分泌物，保持呼

吸管道畅通（告知麻醉科重新进行气管插

管）（2）若有自主呼吸者应予高流量

氧气吸入，并立即告知医生，采用下一步治

疗。（3）严密观测生命体征，随时做

好护理记录。二、防止措施：（1）

妥善固定气管插管。（2）严密观测测

量气管插管外露部分的长度（从切牙至管

口）如有异常及时告知医生。（3）严

密观测气囊的充盈状况，如有漏气及时发

现，告知医生。

停电应急预案1、多种仪器及急

救设备应定期充电备用.2、一旦出现停电，

所有仪器将启用蓄电池工作，若无照明电可

应用应急灯照明，并及时与配电室联络，若

应急灯电池耗尽，可应用蜡烛、酒精灯及采

用自然光应急.3、安抚病人，防止引起骚

乱，并加强巡视，防止病人出现意外.4、应

用酒精灯及蜡烛时要注意放火.

躁动病人坠床应急预案

一、处理措施：1、病人一旦坠床，应立即

将病人抬回病床，并检查全身皮肤有无破损

状况。2、告知医生，对病人进行全身检

查，并请有关科室协助对病人进行体检，及

时与病人家眷沟通。二、防止措施：（1）

躁动病人应设专人看护（病床设床挡加强保

护）防止出现意外伤害，必要时可用约束

带。（2）及时与病人家眷沟通，告知

也许出现的意外状况，获得家眷的理解。

带股AV置管，IABP术后患者，

⑶

躁动而脱管。

要将双手置于面被外,防止t

呼吸机病人要约束四肢,防止拔

应急预案I、应立即告知值班医生。

2、立即准备好急救物品及药物。3'积极配

合医生进行急救。八必要时告知患者家眷’

如医护急救工作紧张可告知院总值班‘由院

总值班负责告知患者家眷。5、某些重大急救

或重要人物急救，应按规定及时告知医疗质

量控制部或院总值班。

气管插管意外拔管应急预案

1、当病人意外拔出呼吸机管路时，严密观

测病情及生命体征，告知值班医生，当病人

需再次插管时，护士应立即告知麻醉科医

生，并告知病人的年龄体重。2、备好简易

呼吸器及加压吸氧的面罩、吸引器、吸痰

管。备好呼吸机，并设定好呼吸机参数。

3、根据心电监测及血气指标，除颤仪备床