道路危险货物运输经营业户审验表

道路紧急货物运输8.专用车辆运输紫嵬货物时需圈车携懵的“十珞运输紧急货物平安卡1

经营业户审验表给首许可证号，9.专用年精报规定投保的道珞装急货物运输承运人责任险复S件：

10.筑得平安评估资质证书的平安评估机构供应的平安评估报告。

（一年度）

11.有关平安生产管理制戾文本；

哪哪本表由**米急贤始运输经管史户填目,并焉酎佚后粗关材料,覆送罐华运*量尊机构*铁.

12.#妊管性道路片叁货物运崎©位除供应上述资料外还应供应：

一'申谓人基本信息：<1>簌线以上平安生产生督管理部门藕发的《紧急化学用必记证》：

业户名独负责人姓名经养类型注#地址（2）能证明科研.军工.通用民航¥令事业单位性质或者亚齐花图的有关树料：

电话邮*（3）特殊运输苗求的说明村料.

首北执照号注册资本万元年营业收入万元职工总人数.三'声明

仲从业进格证人数分支机构个我声明本衣及其它相关材料中供应的信息均真实牢靠.

名秫;_________________________________________________________________________我知愿如比表中有有意填写的虚做信息，我取势的道路来卷货物运修许可许核撤销，我承诺

将遵守《中华人民共和国遂郎运输条例》.《道路紧急货物运输管理氯定》及其它有关道路紧急货

绘营范图：（德在口打“J”并在_注^项聚.松的捷步茏）物运输法规、丸章的规定.

»t类；埠件品口第2集;气体口第3关:易球归

尊，1龙黝燃因体、易于自燃#微质、土第5易燃气体的物质□

第5类：复化性物质和有机只氨化物口第6美；若守品包外染性物品0

»7类:就射性物质□第8奂:廨悔性物质口

第9类:亲蜜和螭版和粉S如________________________________________________

二、供应材料I负责人签名：负责人职位：

1.基塔紧急货物运输车精信息表（电瓶用一）；

2.道路紧急黄钳正输挎证人员信息表（更附行二》：

3.设施.设备信息表《鼠附件三、T章）

4.经营许可证及复印件：

5.运输的紧急货物美别，项别及运营方案：年月日

6.驾鸵人员、装抑管理人员.押运人员的从业资格证粕奖使人员的其驶证、三年•以上平安为

段阅历证叼及其复印件以及一年以上有效劳动合同；

7.具有停车场地.令用停车区域和平安防护.环境爱情.消防设电设吞证明材料:

附件一

ft件二

道路紧急货物运输车辆信息表1

揶腼蝴礴蝌损信峰

序枝术>1体穿精外期尺寸

运出证号车牌号号厂.，笈号率眄笑笈年初旗％驶证从业生格从业究格证

号等级it吨咨猊姓名性别学历

Km寞.m荀。加0期证书然学

姚晓

183327^18苏印6813WUIW股货车••级15.31她1196524822951)146初中19910922道路件货、他员运检"岐员

明W

造路崎勺货物运用驾切员，

283324112苏IT2226例将神力牌更型制式货车-aH.B叱1J99O24903850239初中2006-06-6

9Jm路火物运住那股员

苏砧氏牌血型推式半挂车级他

38332387SEM068«.30nooo24803850W男37初中2(10301-23避路戏急货物运的世版员

4833*873苏DI9263亲醺牌岁坐半挂名引车-W20a3611024963668道跻旅客、曾贯、

<男39中学2002-10-14

驾驶处

583323518苏的517IWRW前型裙式货车一级&川吨10B3法5024852980

5浦忠国B49中学1988-01-01道路柒急货物达均驾校必

683323526苏EP127O家骸牌重里半挂念引车■tt20a3611024962958

忖边玉米/42初中1988■盼-22道路案急货物运坡璘92员

783323527EM060ttMi氏牌收川瑞大半拉车一级30电2De31WOO24803850电路警货、他赁达输、装却

7杨文华W44初中I9W-07-26

W理人外

83323506苏EX3976东阿浦中型强货车•tt5H851024702795m路好物信输与彼见、谢路

K张纯高»38初中2003-01-13族冷货物运统与&4、加路

舞定击牌・取■式赁车,级

983323517EHI2438.的吨12n3890024803150假客运/代较员

汨㈱信》、宾缶.色忻握g

10K33Z5hlb力•kHI"/IWWWm空・代货R*»K.<1吨li)n：(MhbU24M&2^81)去儿M明37初中2002-12-18

男帙员

道路货特运偷力搜员、道路

H83323515苏EP127S解放睥♦第一锻赁车•线7.81吨89卿24962890

0赅遒艮处38初中2003-01-28笳客达输鳄心员、

128332605-1苏印50M风岚牌中型制式优军•级4・8吨«9962545殿0货物坛购用驶G

谓施瞥货、他赁坛粕”驳力.

1岫建忠43中学19B9-07-OI

1383323510苏1丽28解放牌里里一收货车••级9叫109为24902670边路崎刍货物近俟押运人员

2江建忠»41初中2008-3-J3逆路然名货物运输押运人为

14«33»511EPI263於即牌金曲0式贤军•级131<!M3965024903000

张卫东男55初中颇・心路炭刍货物运俟押运人员

)58332411!苏EP1621螂放牌里里制式货车a11.525»11)9702550•1000323-13

注：此页不务可另用页。

1\朱朱生5J50初中2008-3-13逆珞然急货物运输押运人为

15沈三毛与54初中2吩3T3山路索3货物运俟押运人员

16防风元9J16初中2008-3-13道珞然0贺物运输押运人员

1?朱希生垮45初中2008-3-13边路猿为货物运用押运人员

IB吴介泉50初中20OSIT道路象g货物运输押运人步

19扬毋极为5I初中20C8-I-5I通路猿.&阴物运输押运入为

20朱朱林%16WlP20087-9电路需急货病运输押达人公

21米介根男18初中2008-1-9道路'及急板将运输开运人员

97国小第W13初中9nn«-3-n道格女公找构运输押出AM

23王小至步初中2008-3-13道路麓急板将运检开运人员

21汤I'.根叼54初中2006313道珞宝急货物运输外运人M

25第…：男45KJI'2011>4-28道路第2折将运输押运人公

26王以亲B4g中学200^-10-27道路案急货物也输件送人M

27桁U南男17扪中2O0!M0-27诩路紫急衣物运输种坛人公

28王松兴男W初中2010-11-5道路案急货物运希押运人员

29*黄明男47大专2008-1-9狎坛员、我刈砰理人贝

遒路纷赁、危赁运物.装卸

3d畅文华男44初中2002-7-9

忏理人0

.1：兴迂人贵灵室包括：道砂#痔胃的岖nine员.裳筹管及人员.伸了员：比页不"耳'

家电好物运输车招，在“车旃资产.劳

动关员，及行调度、财务结箕”上实行

观一管理.

企业史联律具有平安评估食版证书的

市或平安+估机构供应的平安评估报告,并

运营

讦审合格.

部1

审检平安生产责任制。

看法

平安生产操作现柱.

平安

车辆（设箔〉修理,检测.检蛋制度.

负责人：（盖章）管理

从业人员平安学习,敦化、培训及管理

羊月日制度.

Pft：《迷路紧急货物运Hr业户经管号麻审点明纸表二

事故&禽处理制度及拯案.

道路紧急货物运输业户

车辆GPS起控管理制度，

经营资质审查明细表姓营许可证号।

平安生产泉奖和终於制度.

________年一月一B

有健全的生产姓营、财务.ftit,技术、

填衣说明，木表由中社彝门*写.

劳动空惜等机构及管理旬度.

内部

审安管理受础管星台帐现花.内后完整，

审查内容申查情见审核人券章

项目

营运车俯的动态管理状咒.

彳特殊需未典科阡.军工*适用民航等

企业主要负责人和-平安生产管理人员

仝事业单位（拘蜕单位）没有车辆外制；

持有安1S部门核发的《早安资格证书3.

用他企业自有车网5辆以上.从业

人员WWfi.装卸管理人员及押运员挎证上

资质骨恁货物运输车辆配备驾兢员和押运

出.

条件1状况.

有固定的办公场所和和绎首规模相适

设旗

从串道用浓忽货物运能专用车精按规立的，车场用、专用停车区域.符合平

更办理紫嵬货物运输承运人责任险.设备

安.环保、消防管理规定.

马车场地面租.全部权（自有/蛆K及（年度）

期限）.

填我说孙本寰“车9i基本信息”栏由遭熔禁鱼货窈运金经萱业户填写,连河道落运总证、H装员烫胶证.机

动车疔驶证、奉桥检术建整会势证明复印件,平安卡,遭弟］f怠«■*达*从生人员资格证或印件,一并报送审

e--蒸--门-，-审--验--区--门-依--据--《-造--路--粲—急货—物运修车9f审麦珊燃袤》审％生表一车一表.

车卓条於__________鞍首长为_____________戏.蛾______________1、车辆基本信息：

辖区运管业户名称负责人运输证号

部门审验业户地址经办人电话数熔

车材号辞车«夷31厂模5号总裁演量（吨）

9见<«*>

桢定载陆量（味）罐体容积（立方米）

费力4；单月日

车g尺寸长毫米%考米9>毫米

车辆技术等皴：级二段维护有效期至年______月_____日

市级运看廷官范圉；（逢注口打并在_注明项则.不过的视为无）

部门审殿<«»>第1美：犀炸品口始2类：气体口*3类：另燃法体口_________