长期医疗基金协议书

长期医疗基金协议书甲方（委托人）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（受托人）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方有医疗基金管理及使用的需求，乙方具备专业的基金管理能力和经验，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方委托乙方管理长期医疗基金事宜，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.基金性质：本协议所涉及的长期医疗基金为甲方专项设立的医疗用途基金，资金来源为甲方自有资金，专项用于甲方及其家庭成员在医疗过程中产生的各项费用支出，包括但不限于药品费、诊疗费、住院费、检查费等。2.基金规模：初始基金金额为人民币[X]元整。甲方应按照本协议约定按时足额向基金账户缴存资金，后续基金规模根据甲方缴存情况相应增加。3.基金账户管理：乙方应在符合法律法规规定的金融机构为甲方开立专门的长期医疗基金账户（以下简称"基金账户"），对基金进行独立核算、专款专用。基金账户的资金往来应通过该账户进行，确保资金流向清晰、可追溯。4.资金缴存方式：甲方应按照每月/每季度/每年（根据实际约定）的周期，将约定金额的资金缴存至基金账户。缴存方式可选择银行转账、网上支付等符合法律法规及金融机构规定的方式。甲方应在每个缴存周期开始前[X]个工作日内完成资金缴存，确保基金账户资金充足。5.资金使用范围：基金仅用于支付甲方及其家庭成员因疾病、意外伤害等需要就医治疗而产生的合理医疗费用。具体使用范围包括但不限于：符合基本医疗保险、补充医疗保险报销范围内的自付部分费用；基本医疗保险、补充医疗保险报销范围外但必要的医疗费用，如特殊药品费、进口医疗器械费等；因就医产生的交通费用、陪护费用等合理支出（需提供相关凭证）。6.服务内容：乙方负责对基金账户进行日常管理，包括资金的缴存、支取、核算等操作，并定期向甲方提供基金账户的收支明细报表。同时，乙方应协助甲方办理医疗费用的报销手续，与医疗机构、医保部门等进行沟通协调，确保甲方能够顺利享受基金支付的权益。在甲方就医过程中，乙方应根据实际情况提供必要的指导和建议，帮助甲方合理使用基金。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解基金账户的资金收支情况，要求乙方定期提供详细的收支明细报表。有权按照本协议约定使用基金账户资金支付符合规定的医疗费用。对乙方的基金管理工作进行监督，提出意见和建议。2.义务按照本协议约定的缴存周期和金额，按时足额向基金账户缴存资金。向乙方提供真实、准确、完整的个人及家庭成员医疗信息，包括但不限于疾病诊断证明、病历、费用清单等，以便乙方办理医疗费用报销等相关事宜。在使用基金支付医疗费用时，应遵守国家法律法规及本协议约定，确保费用支出的合理性和合规性。配合乙方开展基金管理工作，如协助提供相关证明材料、办理手续等。（二）乙方权利义务1.权利按照本协议约定收取基金管理费用（如有）。对基金账户资金进行独立管理和运营，根据法律法规及本协议规定进行资金的缴存、支取等操作。在法律法规允许的范围内，对基金账户资金进行合理的保值增值操作（需提前与甲方协商并取得同意）。2.义务严格按照本协议约定管理基金账户，确保资金安全、准确核算，不得擅自挪用、侵占基金账户资金。按照甲方要求及时办理医疗费用的报销手续，确保报销流程顺畅，资金及时到账。如因乙方原因导致报销延误或未能成功报销，乙方应承担相应责任。定期向甲方提供基金账户的收支明细报表，详细说明每一笔资金的收支情况，报表应包括日期、摘要、金额、资金来源/去向等信息。报表提供频率为每月/每季度（根据实际约定）。保守甲方的个人隐私和基金账户信息，不得向任何第三方泄露甲方的医疗信息及基金账户情况，但法律法规另有规定或经甲方书面同意的除外。积极与医疗机构、医保部门等沟通协调，维护甲方在医疗费用报销等方面的合法权益。如遇特殊情况或问题，应及时与甲方沟通并协商解决方案。三、基金的缴存与支取（一）基金缴存1.甲方应按照本协议约定的缴存周期和金额，通过银行转账、网上支付等方式将资金缴存至基金账户。甲方应在每次缴存前，确保缴存金额准确无误，并预留足够的时间完成资金到账。2.若甲方未能在约定的缴存周期内足额缴存资金，应在逾期后的[X]个工作日内补足，并按照逾期金额的[X%]向乙方支付逾期违约金。逾期超过[X]个工作日的，乙方有权暂停基金账户的相关服务，直至甲方补足逾期款项及违约金。（二）基金支取1.甲方或其授权的家庭成员在就医产生医疗费用后，应及时向乙方提交费用报销申请，并提供真实、完整、有效的医疗费用凭证，包括但不限于发票、费用清单、病历、诊断证明等。2.乙方收到报销申请后，应在[X]个工作日内进行审核。审核内容包括费用的合理性、合规性、是否符合基金使用范围等。经审核无误后，乙方应在[X]个工作日内将报销款项支付至甲方指定的银行账户或直接支付给医疗机构（根据实际情况确定支付方式）。3.若乙方审核发现报销申请存在问题，如费用不合理、凭证不完整等，应及时通知甲方，并要求甲方补充或更正相关材料。甲方应在接到通知后的[X]个工作日内完成材料补充或更正。若甲方未能按时完成，乙方有权拒绝该笔报销申请。4.对于超过基金账户余额的医疗费用，甲方应自行承担支付责任。若甲方因特殊情况需要提前支取基金账户资金，应提前[X]个工作日向乙方提出书面申请，并说明支取原因和金额。乙方在审核同意后，按照本协议约定的程序进行资金支取操作。四、基金的管理与运营1.乙方应建立健全基金管理制度，规范基金账户的操作流程，确保基金管理工作的合规性、准确性和安全性。2.乙方应按照国家有关法律法规和金融监管要求，对基金账户资金进行妥善保管和管理。基金账户资金应存放于具有良好信誉、实力雄厚的金融机构，并确保资金的安全性和流动性。3.在法律法规允许的范围内，乙方经甲方书面同意后，可以对基金账户资金进行合理的保值增值操作，如投资于低风险的理财产品、货币基金等。保值增值收益归甲方所有，纳入基金账户统一管理。4.乙方应定期对基金账户的资金收支情况进行核对和盘点，确保账实相符。如发现账目不符或存在其他异常情况，应及时查明原因并进行处理。同时，乙方应每年至少一次向甲方提供基金账户的年度财务报告，详细说明基金的收支情况、保值增值情况等。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额缴存资金，应按照逾期金额的[X%]向乙方支付逾期违约金。逾期超过[X]个工作日的，乙方有权暂停基金账户的相关服务，直至甲方补足逾期款项及违约金。由此给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定管理基金账户，擅自挪用、侵占基金账户资金，乙方应立即返还挪用、侵占的资金，并按照挪用、侵占金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担因此给甲方造成的全部损失，包括但不限于直接经济损失、医疗费用报销延误导致的额外支出等。如乙方的行为构成犯罪，甲方有权依法追究乙方的刑事责任。3.若乙方未按照本协议约定及时办理医疗费用报销手续，导致报销延误或未能成功报销，乙方应承担相应的责任。乙方应按照未能报销金额的[X%]向甲方支付违约金，并采取措施尽快完成报销事宜。如因乙方原因给甲方造成其他损失的，乙方应承担赔偿责任。4.若一方违反本协议约定的保密义务，向任何第三方泄露对方的个人隐私和基金账户信息，违约方应向对方支付违约金人民币[X]元整，并承担因此给对方造成的全部损失。如违约行为给对方造成严重影响或重大损失的，对方有权解除本协议，并要求违约方承担进一步的法律责任。5.任何一方违反本协议其他条款的约定，应承担因此给对方造成的全部损失，并按照本协议约定支付违约金。如违约行为导致本协议无法继续履行的，违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿对方的经济损失、支付违约金等。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。如需终止协议，双方应提前[X]个月书面通知对方。2.本协议一式两份，甲乙双