病历书写试题及答案

病历书写试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共10题）1.病历书写的首要原则是（）A.准确B.完整C.客观D.规范2.首次病程记录应在患者入院后（）完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.住院病历的书写形式不包括（）A.电子病历B.纸质病历C.口头病历D.电子+纸质病历4.以下不属于病历内容的是（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.实习医生笔记5.手术记录应由（）书写。A.主刀医生B.第一助手C.管床医生D.麻醉医生6.现病史不包括（）A.起病情况与患病时间B.预防接种史C.主要症状的特点D.病情的发展与演变7.病程记录一般应（）记录一次。A.每天B.隔天C.每周D.根据病情8.病历中年龄应填写（）A.虚岁B.周岁C.农历年龄D.估算年龄9.会诊记录不包括（）A.申请会诊记录B.会诊意见记录C.家属意见记录D.会诊医师签名10.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：1.C2.B3.C4.D5.A6.B7.D8.B9.C10.B二、多项选择题（每题2分，共10题）1.病历书写基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.病历中应详细记录的个人史包括（）A.出生地B.职业C.吸烟史D.饮酒史E.婚育史3.以下属于病程记录内容的有（）A.病情变化B.诊疗措施C.上级医师查房意见D.会诊情况E.患者及家属的意见和要求4.护理记录应包括（）A.患者生命体征B.病情观察C.护理措施D.护理效果E.患者心理状态5.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是（）A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.在错字上方更正D.注明修改时间E.修改人签名6.住院病历首页应包含的信息有（）A.患者基本信息B.住院信息C.诊断信息D.手术及操作信息E.费用信息7.以下哪些情况需要书写抢救记录（）A.病情危重B.实施抢救措施C.患者要求D.医生判断需要E.家属要求8.医嘱单分为（）A.长期医嘱单B.临时医嘱单C.备用医嘱单D.重整医嘱单E.停止医嘱单9.病历中的辅助检查包括（）A.实验室检查B.影像学检查C.内镜检查D.功能检查E.病理检查10.手术同意书应包含（）A.手术名称B.手术风险C.替代治疗方案D.患者及家属签名E.医生签名答案：1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABCDE6.ABCDE7.ABD8.AB9.ABCDE10.ABCDE三、判断题（每题2分，共10题）1.病历书写可以使用铅笔。（）2.实习医生书写的病历无需上级医师审核签名。（）3.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。（）4.病程记录中可以不记录患者的过敏史。（）5.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（）6.医嘱不得涂改。（）7.护理记录可由实习护士书写并签名。（）8.会诊医师应在会诊申请发出后24小时内完成会诊。（）9.病历中所有日期均用阿拉伯数字书写。（）10.出院小结应简要概括患者住院期间的诊疗经过和出院情况。（）答案：1.×2.×3.√4.×5.×6.×（特殊情况可按规定修改）7.×8.×（急会诊10分钟内到场，普通会诊24小时内完成）9.√10.√四、简答题（每题5分，共4题）1.简述现病史包含的主要内容。答案：现病史包含起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。2.病历书写中对签名有什么要求？答案：病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，需由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据胜任本专业工作实际情况认定后签名。3.简述手术记录的书写要点。答案：手术记录要写明手术日期、手术名称、患者基本信息；术中所见，包括病变部位、性质等；手术步骤，如何进行操作；术中患者情况，如出血、输血等；手术结束时情况，器械敷料清点等。4.简述护理记录的作用。答案：护理记录可反映患者病情动态变化，为医生调整治疗方案提供依据；体现护理工作的连续性和完整性，利于护理工作交接；在医疗纠纷中可作为重要证据，保障医护人员和患者权益。五、讨论题（每题5分，共4题）1.讨论电子病历相较于纸质病历的优势与面临的挑战。答案：优势在于存储方便、查阅快捷、可共享，能提高医疗效率。面临挑战有信息安全问题，如易被篡改、泄露；系统兼容性可能不佳；对医护人员信息技术操作能力有要求，且需投入建设与维护成本。2.谈谈规范病历书写对医疗质量和医疗安全的重要性。答案：规范病历书写能准确记录病情和诊疗过程，利于医生间沟通协作，为后续治疗提供可靠依据，从而提升医疗质量。同时，完整准确的病历是医疗纠纷的重要证据，可保障医疗安全，维护医患双方权益。3.若发现病历书写存在错误，应如何妥善处理以避免不良影响？答案：按照规定用双线划在错字上，在上方更正，注明修改时间并签名。若涉及关键信息错误，应及时向上级汇报，与相关人员沟通。同时对错误原因进行分析总结