自愿结扎协议书

自愿结扎协议书甲方（男方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（女方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲乙双方已育有[X]子女，为响应国家计划生育政策，经双方充分协商，自愿达成如下结扎协议：一、标的物或服务具体描述1.结扎手术内容：乙方同意接受经国家卫生行政部门批准的医疗机构实施的女性结扎手术，手术方式为[具体手术方式]。甲方同意接受经国家卫生行政部门批准的医疗机构实施的男性结扎手术，手术方式为[具体手术方式]。2.手术实施机构：双方应选择具有合法资质、具备相应医疗条件和技术水平的医疗机构进行结扎手术。手术机构的选择应经双方共同认可，并在本协议签订后[X]日内确定。手术机构的相关信息如下：医疗机构名称：__________________医疗机构地址：__________________医疗机构联系电话：__________________二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方结扎手术的相关安排及进展情况。对手术过程及术后护理等情况有知情权。2.义务积极配合乙方做好结扎手术前的各项准备工作，包括但不限于提供必要的证明文件、按照医疗机构要求进行术前检查等。按照本协议约定承担乙方结扎手术及相关费用。术后关心乙方身体恢复情况，给予必要的照顾和护理。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定履行相关义务。在手术过程中有权要求医疗机构提供必要的医疗保障和服务。2.义务如实向医疗机构告知自身健康状况、病史等相关信息，积极配合术前检查和手术安排。按照医疗机构的要求做好术后护理和康复工作，遵循医嘱，按时服药、定期复查。术后如有不适或异常情况及时告知甲方和医疗机构，并配合进行相应的治疗。三、费用承担1.乙方结扎手术的全部费用由甲方承担，包括但不限于手术费、检查费、药费、护理费等。甲方应在手术前[X]日将费用支付至双方共同认可的医疗机构账户或按照医疗机构要求的方式支付费用。2.甲方结扎手术的全部费用由甲方自行承担，包括但不限于手术费、检查费、药费、护理费等。甲方应在手术前[X]日将费用支付至双方共同认可的医疗机构账户或按照医疗机构要求的方式支付费用。四、手术风险及责任承担1.手术风险尽管医疗机构会采取必要的措施降低手术风险，但结扎手术仍存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、脏器损伤、术后疼痛、月经紊乱、再通等。双方应充分了解手术风险，并在自愿的基础上决定是否进行手术。2.责任承担若因医疗机构的过错导致手术出现并发症或其他不良后果，由医疗机构按照相关法律法规承担相应的赔偿责任。若因乙方自身特殊体质或未如实告知病史等原因导致手术出现并发症或其他不良后果，乙方应自行承担相应责任。甲方应在力所能及的范围内给予乙方必要的帮助和支持，但不承担因乙方自身原因导致的赔偿责任。若因甲方未按照本协议约定履行义务，如未按时支付手术费用、未给予乙方必要的照顾等，导致乙方出现与手术相关的不良后果，甲方应承担相应的责任。五、保密条款1.双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方个人隐私、手术相关信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定承担乙方结扎手术费用或未履行其他相关义务，应按照未履行金额的[X%]向乙方支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方未按照本协议约定配合进行手术或术后护理等，影响手术效果或自身健康恢复，应承担由此给甲方造成的全部损失，并按照本协议总金额的[X%]向甲方支付违约金。3.若一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________日期：______年