胃镜全麻协议书

胃镜全麻协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方拟在甲方处进行胃镜检查并接受全身麻醉服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、服务内容甲方为乙方提供胃镜检查及全身麻醉服务。具体服务内容包括但不限于：1.胃镜检查：通过胃镜设备对乙方的食管、胃及十二指肠进行观察，以诊断是否存在病变等情况。2.全身麻醉：在胃镜检查过程中，为乙方实施全身麻醉，确保检查顺利进行，使乙方在无痛状态下完成检查。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与病情及本次检查相关的个人信息、病史、过敏史等资料。按照医疗规范和相关法律法规的要求，对乙方进行必要的术前检查和评估，以确定乙方是否适合进行胃镜全麻检查，并根据评估结果制定合理的检查及麻醉方案。在实施胃镜全麻检查过程中，有权根据实际情况采取必要的医疗措施，以保障乙方的安全和检查的顺利进行。2.义务向乙方详细说明胃镜全麻检查的流程、风险、注意事项等相关信息，确保乙方充分了解并同意接受该检查及麻醉服务。配备专业的医疗团队，包括具备相应资质的医生、护士及麻醉师等，严格按照医疗规范和操作流程进行胃镜全麻检查及相关医疗服务。提供符合国家规定标准的医疗设备和药品，确保其质量和安全性。在检查及麻醉过程中，密切关注乙方的生命体征和身体状况，尽最大努力保障乙方的安全。如遇突发情况，及时采取有效的救治措施，并告知乙方家属相关情况。检查结束后，按照医疗规范为乙方提供必要的术后护理指导，并告知乙方可能出现的术后不适及应对方法。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解胃镜全麻检查的详细信息，包括检查流程、风险、注意事项等，并就相关问题向甲方医生进行咨询。在充分了解检查及麻醉情况后，自主决定是否接受该服务。在检查及麻醉过程中，如感觉身体不适或有异常情况，有权及时向甲方医护人员反映。2.义务如实向甲方提供与病情及本次检查相关的个人信息、病史、过敏史等资料，不得隐瞒或虚报重要信息。按照甲方要求，在检查前做好相应的准备工作，如禁食、禁水等。配合甲方医护人员的工作，包括在检查及麻醉过程中保持正确的体位、听从医护人员的指示等。按照约定支付检查及麻醉服务费用。三、服务费用及支付方式1.服务费用本次胃镜全麻检查服务费用共计人民币______元（大写______元整）。该费用包含胃镜检查费、全身麻醉费、术前检查费、术后护理费等与本次服务相关的所有费用，但不包括可能因乙方特殊情况而额外产生的其他费用（如特殊药品费、特殊检查费等）。2.支付方式乙方应在检查前______个工作日内，将服务费用一次性支付至甲方指定的账户。甲方收到款项后，向乙方出具正式发票。四、风险告知1.甲方已向乙方详细说明胃镜全麻检查的相关风险，包括但不限于麻醉意外、呼吸抑制、心脑血管意外、药物过敏、误吸、消化道穿孔、出血等。乙方已充分了解并知悉上述风险，自愿承担因接受该检查及麻醉服务可能产生的一切风险和后果。2.在检查及麻醉过程中，尽管甲方会尽最大努力保障乙方的安全，但仍有可能因各种难以预见和控制的因素导致意外情况发生。如出现上述风险或意外，甲方将立即采取积极有效的救治措施，但乙方及乙方家属应理解并同意甲方在现有医疗条件下的救治行为，不得因此追究甲方的责任。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供服务，包括但不限于未履行告知义务、未按照医疗规范进行操作、使用不符合标准的医疗设备或药品等，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等直接和间接损失。2.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止为乙方提供服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。3.若乙方未如实提供个人信息、病史、过敏史等资料，导致甲方在检查及麻醉过程中做出错误判断或采取错误措施，造成乙方损害的，乙方应自行承担相应的责任。同时，乙方应赔偿甲方因此遭受的损失。4.若乙方违反本协议约定，不配合甲方医护人员的工作，影响检查及麻醉服务的正常进行，甲方有权采取相应措施确保服务顺利完成，由此产生的额外费用由乙方承担。如因乙方原因导致服务无法继续进行或造成甲方损失的，乙方应承担全部赔偿责任。六、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）