疾病治疗合同协议书范本

疾病治疗合同协议书范本

疾病治疗合同协议书甲方（患者或患者家属）：姓名：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________乙方（医疗机构）：名称：__________医疗机构执业许可证登记号：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方患有[具体疾病名称]，需要接受专业治疗，乙方具备相应的医疗资质和技术能力，双方经友好协商，就甲方疾病治疗相关事宜达成如下协议：一、治疗服务1.治疗方案：乙方将在本协议签订后，对甲方的病情进行详细诊断，并根据诊断结果制定个性化的治疗方案。治疗方案应包括治疗方法、治疗周期、预期治疗效果等内容，并向甲方或其家属进行充分说明，经甲方或其家属书面同意后实施。2.治疗过程：乙方应按照既定的治疗方案，由具备相应资质的医护人员为甲方提供规范、专业的治疗服务。在治疗过程中，乙方应密切关注甲方的病情变化，及时调整治疗方案，并向甲方或其家属告知病情进展情况。3.特殊检查和治疗：如在治疗过程中需要进行特殊检查或治疗（如手术、输血、使用高值耗材等），乙方应提前向甲方或其家属详细说明检查或治疗的必要性、风险、费用等情况，经甲方或其家属书面同意后方可实施。二、双方权利和义务（一）甲方权利和义务1.权利-有权了解乙方的医疗资质、医护人员的专业背景和执业资格等信息。-有权知晓治疗方案、治疗过程、病情进展及费用等相关情况，并提出疑问和建议。-在治疗过程中，如发现乙方存在违规操作或不当治疗行为，有权要求乙方立即改正，并有权向相关部门投诉。2.义务-向乙方如实提供个人基本信息、病史、过敏史等与疾病治疗相关的资料，不得隐瞒或虚报病情。-遵守乙方的各项规章制度，积极配合乙方的治疗工作，按照医护人员的嘱咐按时接受检查、治疗和服药等。-按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用。（二）乙方权利和义务1.权利-有权要求甲方如实提供与疾病治疗相关的信息。-在甲方未按照本协议约定支付治疗费用时，有权暂停治疗服务，并要求甲方支付已产生的费用及相应的违约金。2.义务-按照国家法律法规和医疗行业规范，为甲方提供安全、有效的治疗服务。-保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息和病情资料。-合理收取治疗费用，并向甲方提供详细的费用清单。三、治疗费用及支付方式1.治疗费用：甲方本次疾病治疗的总费用预计为人民币______元（大写______元整）。具体费用以实际发生为准，乙方应在治疗结束后向甲方提供详细的费用结算清单。2.支付方式：甲方应按照以下方式支付治疗费用：-预付款：在本协议签订之日起______个工作日内，甲方向乙方支付预付款人民币______元（大写______元整）。-分期支付：在治疗过程中，根据治疗进度，甲方应按照乙方的通知，在接到通知后的______个工作日内支付相应的治疗费用。-尾款支付：治疗结束后，经双方结算确认实际治疗费用后，甲方应在结算后的______个工作日内支付尾款。四、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。五、违约责任1.甲方违约责任-若甲方未按照本协议约定如实提供相关信息，导致乙方无法制定合理的治疗方案或影响治疗效果，甲方应自行承担相应的后果，并赔偿乙方因此遭受的损失。-若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的治疗费用及违约金。2.乙方违约责任-若乙方未按照本协议约定的治疗方案为甲方提供治疗服务，或因乙方的过错导致甲方病情加重或出现其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任。-若乙方违反保密条款的约定，泄露甲方的隐私信息，乙方应向甲方支付违约金人民币______元（大写______元整），并赔偿甲方因此遭受的损失。六、协议变更与解除1.协议变更：在本协议履行过程中，如因甲方病情变化或其他不可抗力因素需要变更治疗方案或协议内容的，双方应协商一致，并签订书面补充协议。2.协议解除：-经双方协商一致，可以解除本协议。-若一方严重违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。-因不可抗力因素导致本协议无法继续履行的，双方可协商解除本协议，互不承担违约责任。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲