断激素皮炎协议书

断激素皮炎协议书甲方（患者姓名）：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构名称）：______________________统一社会信用代码：______________________法定代表人：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方患有激素皮炎，希望通过乙方的专业治疗服务达到治愈或改善的目的，乙方具备提供相关治疗服务的专业资质和能力。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方的断激素皮炎治疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及目标1.服务内容乙方为甲方提供全面的断激素皮炎治疗服务，包括但不限于专业的皮肤诊断、个性化治疗方案制定、药物治疗、物理治疗、皮肤护理指导等。具体治疗方案将根据甲方的病情严重程度、皮肤状况以及个体差异进行定制。2.服务目标乙方致力于通过科学、规范的治疗方法，帮助甲方减轻激素皮炎症状，逐步修复受损皮肤屏障功能，最终实现临床治愈或显著改善病情，提高甲方的皮肤健康水平和生活质量。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供的治疗服务内容、流程、预期效果以及收费标准等详细信息。有权根据自身情况选择是否接受乙方制定的治疗方案。在治疗过程中，如对治疗效果、服务质量等有任何疑问或不满，有权向乙方提出咨询和反馈。2.义务如实向乙方告知自身的病史、过敏史、用药史以及当前皮肤状况等相关信息，确保乙方能够准确了解病情，制定合理的治疗方案。按照乙方的要求按时前来接受治疗，遵守治疗期间的各项注意事项，积极配合乙方完成治疗过程。按照本协议约定按时支付治疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，以便准确诊断和制定治疗方案。根据甲方的病情和治疗需要，合理安排治疗时间和治疗项目。按照本协议约定收取治疗费用。2.义务为甲方提供专业、规范、安全的治疗服务，确保治疗过程符合医疗行业标准和相关法律法规要求。由具备相应资质和经验的医护人员为甲方进行治疗，并在治疗前向甲方详细说明治疗方案、风险及注意事项。妥善保管甲方的病历资料、治疗记录等信息，保护甲方的隐私和个人信息安全。在治疗过程中，密切关注甲方的病情变化，根据实际情况及时调整治疗方案，确保治疗效果。为甲方提供治疗后的康复指导和护理建议，帮助甲方巩固治疗效果，预防病情复发。三、治疗费用及支付方式1.治疗费用甲方本次断激素皮炎治疗的总费用为人民币______元（大写______元整）。该费用包含乙方提供的诊断、治疗、药物、护理指导等各项服务费用，但不包括可能产生的额外检查费用、特殊药品费用以及因甲方个人原因导致的超出正常治疗范围的费用。2.支付方式甲方应在签订本协议后的______个工作日内，向乙方支付治疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。在治疗过程中，根据实际治疗进度和费用产生情况，甲方应在每次治疗结束后的______个工作日内支付相应的治疗费用。治疗结束后，双方进行费用结算，如甲方已支付的预付款超过实际总费用，乙方应在结算后的______个工作日内将剩余款项退还甲方；如甲方已支付的预付款不足实际总费用，甲方应在结算后的______个工作日内补足差额。四、治疗周期及疗程安排1.治疗周期根据甲方的病情严重程度和治疗反应，预计本次断激素皮炎治疗周期为______个月。具体治疗周期将根据实际治疗效果进行适当调整。2.疗程安排乙方将为甲方制定详细的疗程计划，每个疗程包含特定的治疗项目和时间安排。疗程计划将在治疗开始前告知甲方，甲方应按照疗程计划按时接受治疗，以确保治疗的连续性和有效性。五、治疗效果及评估1.治疗效果评估标准乙方将根据甲方治疗前后的皮肤症状变化、皮肤屏障功能指标检测结果等综合因素评估治疗效果。具体评估标准如下：显效：皮肤症状明显减轻，红斑、丘疹、瘙痒等症状基本消失，皮肤屏障功能显著改善，经检测相关指标达到正常范围或接近正常范围。有效：皮肤症状有所减轻，红斑、丘疹等症状部分缓解，皮肤屏障功能有所改善，检测指标较治疗前有一定程度的提升。无效：皮肤症状无明显改善或加重，皮肤屏障功能无变化或进一步恶化。2.评估时间及方式在每个疗程结束后，乙方将对甲方的治疗效果进行评估。评估方式包括医生面诊、皮肤症状观察记录以及必要时的皮肤检测等。乙方将向甲方提供详细的评估报告，告知甲方治疗效果及后续治疗建议。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。七、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停治疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。若甲方未如实告知乙方相关病情信息，导致乙方制定的治疗方案不合理或治疗效果受到影响，甲方应自行承担相应后果，并不得以此为由要求乙方承担责任。若甲方违反本协议约定的保密义务，应向乙方支付违约金人民币______元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供专业、规范、安全的治疗服务，导致甲方人身损害或病情加重，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费等直接损失以及因治疗效果未达预期给甲方造成的间接损失。若乙方违反本协议约定的保密义务，应向甲方支付违约金人民币______元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。若乙方未按照本协议约定的治疗周期和疗程安排为甲方提供治疗服务，导致治疗效果受到影响，乙方应采取积极措施进行补救，并根据实际情况减免甲方相应的治疗费用。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲