工伤签调解协议书

工伤签调解协议书甲方（劳动者）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________家庭住址：__________________联系电话：__________________乙方（用人单位）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在为乙方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就甲方工伤赔偿事宜达成如下调解协议：一、工伤事故概述甲方于______年____月____日在乙方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）导致身体受到伤害，经______（医院名称）诊断为______（具体伤情）。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付工伤赔偿款项。有权要求乙方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务如实向乙方陈述工伤事故经过及伤情，提供相关证明材料。积极配合乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。按照本协议约定的时间和方式领取工伤赔偿款项。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供真实、有效的工伤事故相关证明材料。有权对甲方的工伤赔偿请求进行审核。2.义务按照本协议约定向甲方支付工伤赔偿款项。负责协助甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，承担相应的费用。按照法律法规规定，为甲方缴纳工伤保险费。三、工伤赔偿项目及金额（一）医疗费乙方已支付甲方在______（医院名称）治疗工伤的全部医疗费共计人民币______元（大写______元整）。（二）停工留薪期工资根据甲方的伤情及相关规定，确定甲方的停工留薪期为______个月，乙方应按照甲方受伤前月平均工资______元/月的标准，向甲方支付停工留薪期工资共计人民币______元（大写______元整）。（三）一次性伤残补助金经劳动能力鉴定委员会鉴定，甲方的伤残等级为______级，乙方应按照甲方受伤前月平均工资______元/月的标准，向甲方支付一次性伤残补助金共计人民币______元（大写______元整）。（四）一次性工伤医疗补助金根据当地工伤保险政策及甲方的伤残等级，乙方应向甲方支付一次性工伤医疗补助金共计人民币______元（大写______元整）。（五）一次性伤残就业补助金根据当地工伤保险政策及甲方的伤残等级，乙方应向甲方支付一次性伤残就业补助金共计人民币______元（大写______元整）。（六）其他费用1.乙方已支付甲方住院期间的护理费共计人民币______元（大写______元整）。2.乙方已支付甲方住院期间的伙食补助费共计人民币______元（大写______元整）。以上各项工伤赔偿费用总计人民币______元（大写______元整）。四、支付方式及时间（一）支付方式乙方通过银行转账的方式将工伤赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。（二）支付时间乙方应在本协议签订之日起______个工作日内，将上述工伤赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________五、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未按照约定时间和方式领取工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未领取金额的____%向乙方支付违约金。若甲方提供虚假证明材料或隐瞒事实真相，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。（二）乙方违约责任若乙方违反本协议约定，未按照约定时间和金额向甲方支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向甲方支付违约金。若乙方拒绝履行或拖延履行协助甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续的义务，导致甲方无法及时获得工伤赔偿的，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议生效本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或解除均须经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。（三）保密条款甲乙双方应对本协议的内容及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。