桡神经手术协议书

桡神经手术协议书甲方（患者或其监护人）：姓名：______________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方患有桡神经相关疾病或损伤，需要进行手术治疗，乙方具备实施该手术的专业资质和条件。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就甲方接受乙方的桡神经手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：桡神经手术2.手术内容：对甲方的桡神经进行详细检查和评估，以确定具体病情及手术方案。根据诊断结果，采取相应的手术方式，包括但不限于桡神经修复术、松解术等，具体手术操作应符合医学规范和乙方的诊疗常规。在手术过程中，乙方应尽最大努力确保手术的顺利进行，保护甲方的身体安全和健康。术后对甲方进行必要的护理和康复指导，以促进手术效果和身体恢复。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：有权了解手术的详细信息，包括手术方式、风险、预期效果等，乙方应向甲方如实告知。有权在手术前对自身病情及手术方案进行咨询，乙方应给予专业解答。有权对手术过程及术后护理等情况进行监督，提出合理的意见和建议。在手术出现意外情况或并发症时，有权要求乙方采取积极有效的措施进行救治。2.义务：如实向乙方告知自身的健康状况、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则应承担由此产生的不利后果。按照乙方的要求进行术前各项检查和准备工作，如配合完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查，以及遵守术前禁食、禁水等规定。签署手术同意书、麻醉同意书等相关医疗文书，明确知晓手术风险和可能出现的并发症，并自愿承担相应后果。按照本协议约定支付手术及相关费用。积极配合乙方的术后护理和康复指导，按时服药、定期复查等，以促进身体恢复。（二）乙方权利与义务1.权利：有权按照本协议约定收取手术及相关费用。根据甲方的病情和身体状况，制定合理的手术方案，并有权决定是否实施手术。在手术过程中，有权根据实际情况采取必要的医疗措施，以确保手术的顺利进行和甲方的安全。2.义务：向甲方充分告知手术的详细信息，包括手术方式、风险、预期效果、可能出现的并发症及应对措施等，确保甲方在充分知情的情况下做出决定。对甲方进行全面的术前检查和评估，制定科学合理的手术方案，并组织相关专家进行讨论和论证，确保手术方案的安全性和有效性。安排具备相应资质和经验的医护人员实施手术，确保手术操作符合医学规范和职业道德。在手术过程中，尽最大努力保障甲方的身体安全和健康，严格遵守医疗操作规范，避免因医疗过错给甲方造成损害。如因乙方过错导致甲方出现医疗损害，乙方应承担相应的赔偿责任。术后对甲方进行密切观察和护理，提供必要的康复指导，及时处理术后出现的问题和并发症。妥善保管甲方的病历资料等医疗信息，按照相关法律法规的规定履行保密义务。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次桡神经手术的总费用预计为人民币______元（大写：______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、药品费、检查费、护理费、床位费等与手术相关的所有费用，但不包括可能出现的特殊耗材费用（如有）。手术费用的具体金额以实际发生为准，如因病情变化需要增加手术项目或使用特殊耗材等导致费用增加，乙方应提前告知甲方，并经甲方确认后按照实际发生金额收取。2.支付方式：甲方应在签署本协议后的______个工作日内支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）。在手术前______个工作日，甲方应支付剩余手术费用，即人民币______元（大写：______元整）。甲方可通过以下方式支付费用：银行转账：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________现金支付：在乙方指定的收款地点进行现金交付。四、手术风险及并发症1.手术风险：尽管乙方会尽最大努力确保手术的成功，但桡神经手术仍存在一定风险，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、损伤周围组织和神经、术后疼痛、肿胀、功能恢复不理想等。手术可能无法达到预期效果，甚至可能导致病情恶化或出现其他严重后果。2.并发症：术后可能出现的并发症包括但不限于桡神经再次损伤、肌肉萎缩、关节僵硬、感觉异常、肌腱粘连等。对于可能出现的并发症，乙方会在术前向甲方详细说明，并制定相应的预防和处理措施。五、违约责任1.甲方违约责任：若甲方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方违反本协议中关于如实告知健康状况等义务，导致手术出现不良后果，甲方应自行承担相应责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任：若乙方未按照本协议约定履行告知义务，导致甲方在不知情的情况下接受手术，乙方应承担由此给甲方造成的损失。若乙方因医疗过错导致甲方出现医疗损害，乙方应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若乙方未按照本协议约定的手术方案进行手术，或手术操作不符合医学规范，乙方应承担相应的违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：