外伤免责任协议书

外伤免责任协议书甲方（受伤方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（责任方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体外伤事件描述]导致身体受到伤害，现甲、乙双方在平等、自愿、公平的基础上，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方对外伤事件应承担的责任及相关事宜达成如下协议：一、外伤事件具体情况1.时间：[具体年/月/日/时]2.地点：[详细地点]3.经过：[详细描述外伤事件发生的经过，包括起因、过程、导致甲方受伤的具体行为等]4.伤情：甲方受伤情况为[详细描述受伤部位、程度等，可附医院诊断证明等相关材料]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议的约定承担相应责任。有权根据实际伤情，要求乙方协助处理与外伤相关的事宜，包括但不限于提供必要的证明材料等。2.义务如实向乙方陈述外伤事件的经过及自身伤情，不得隐瞒或虚报。积极配合乙方及相关部门进行与外伤事件有关的调查、处理工作。按照医疗机构的建议进行治疗，合理支出医疗费用。（二）乙方权利义务1.权利有权了解外伤事件的真实情况及甲方的伤情。有权要求甲方提供与外伤事件相关的合理证明材料。2.义务承认对本次外伤事件负有相应责任。按照本协议的约定，承担相应的责任，包括但不限于赔偿甲方因外伤遭受的损失。协助甲方处理与外伤相关的事宜，如配合甲方进行保险理赔等。三、责任承担方式1.医疗费用乙方承担甲方因本次外伤所产生的符合国家法律法规及当地医保政策规定的医疗费用。具体费用以甲方提供的正规医疗发票及相关费用清单为准。若甲方通过医保报销等途径获得部分医疗费用补偿，乙方应承担的医疗费用不因此而减少。乙方应按照未报销前的实际费用承担责任。2.误工费根据甲方的误工时间和收入状况确定误工费。误工时间根据医疗机构出具的证明确定；甲方有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；甲方无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；甲方不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。乙方应支付甲方误工费，支付期限为自外伤发生之日起至甲方恢复正常工作或根据医疗机构建议确定的合理误工期限届满之日止。3.护理费若甲方因外伤需要护理，乙方应承担护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。乙方应按照上述标准支付甲方护理费。4.营养费根据甲方的伤情及医疗机构的意见，确定营养费的数额。乙方应支付甲方营养费，具体金额为[X]元。5.交通费甲方因就医及处理外伤相关事宜所产生的必要、合理的交通费用，凭有效票据由乙方承担。交通费用的支付应与外伤事件的关联性相符，具体金额以实际票据为准。四、赔偿支付方式1.乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，向甲方支付首笔赔偿款，金额为总赔偿款的[X]%，即[X]元。2.甲方在完成全部治疗且伤情稳定后，应向乙方提供详细的医疗费用清单、误工证明、护理证明等相关材料。乙方在收到甲方提供的全部材料后的[X]个工作日内，对甲方的各项损失进行审核确认。如双方对赔偿金额无异议，乙方应在审核确认后的[X]个工作日内，向甲方支付剩余赔偿款。3.乙方可以通过银行转账的方式将赔偿款支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时乙方应承担甲方为实现债权而支付的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方违反本协议约定，如隐瞒或虚报伤情、故意扩大损失等，乙方有权拒绝支付或减少应支付的赔偿款，并要求甲方返还已支付的部分赔偿款。甲方应承担因此给乙方造成的全部损失。3.任何一方违反本协议的其他条款，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行期间，如遇国家法律法规、政策调整等不可抗力因素，导致本协议无法继续履行或部分条款无效的，双方应协商解决善后事宜，互不承担违约责任。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________日期：[具体年/月/日]乙方（签字/盖章）：_______________