常德市医保协议书

常德市医保协议书甲方：[常德市医保管理机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]法定代表人：[姓名]乙方：[医疗机构名称/药店名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]法定代表人：[姓名]鉴于甲方作为常德市医疗保险的管理机构，负责组织和管理医疗保险事务；乙方作为具备提供医疗服务或药品销售资质的机构，愿意按照本协议约定为参保人员提供相关服务，并接受甲方的监督管理。为了规范双方在医疗保险服务中的权利义务关系，保障医疗保险基金的合理使用和参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在常德市医疗保险服务中的权利、义务和责任，确保乙方按照国家和地方医疗保险政策法规以及本协议的约定，为参保人员提供优质、合理、规范的医疗服务或药品销售服务，同时保障甲方对医疗保险基金的有效管理和监督。二、服务内容及标准（一）医疗服务机构（乙方为医疗机构时）1.服务范围乙方应按照国家卫生健康部门核准的诊疗科目、服务项目及收费标准，为参保人员提供基本医疗服务、急诊急救服务以及符合医疗保险规定的其他医疗服务。具体服务项目包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术、检查检验、康复治疗等。2.服务质量乙方应建立健全医疗质量管理体系，严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗服务质量和医疗安全。乙方应配备与其服务规模相适应的、具备相应专业资质和技术水平的医务人员，为参保人员提供及时、准确、有效的医疗服务。医务人员应遵守职业道德，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得推诿、拒治参保患者。乙方应优化服务流程，提高服务效率，缩短参保人员候诊、检查、治疗等时间，提供便捷、舒适的就医环境。（二）零售药店（乙方为药店时）1.服务范围乙方应按照药品经营许可证核准的经营范围，为参保人员提供基本医疗保险药品目录内的药品销售服务，以及与药品相关的药学服务，如用药咨询、用药指导等。2.服务质量乙方应建立健全药品质量管理体系，严格执行药品经营质量管理规范，确保药品质量安全。所售药品应从合法渠道购进，具有合法的票据，并按规定进行验收、储存和养护。乙方应配备与其经营规模相适应的、具备相应专业资质的药学技术人员，为参保人员提供专业的药学服务。药学技术人员应认真审核处方，对处方所列药品不得擅自更改或代用，对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配、销售。乙方应保证所售药品价格合理，严格执行国家和地方药品价格政策，不得高于医保支付标准收费，不得进行不正当价格竞争。三、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医疗保险服务行为进行监督检查，包括服务质量、费用结算、药品管理、诊疗行为等方面，乙方应积极配合并提供相关资料。有权根据医疗保险政策法规和本协议约定，对乙方的违规行为进行调查处理，并按照规定追回违规费用，视情节轻重给予相应的处罚。有权要求乙方按照规定及时、准确地报送医疗保险相关数据和信息，包括参保人员就医信息、费用明细、药品销售记录等。有权根据医疗保险基金收支情况和实际需要，对乙方的服务范围、服务标准、费用结算等事项进行调整，并及时通知乙方。2.义务按照国家和地方医疗保险政策法规，及时足额向乙方支付医疗保险费用结算款。向乙方提供医疗保险政策法规、业务培训等方面的指导和服务，帮助乙方了解和掌握医疗保险相关规定。对乙方提出的关于医疗保险政策法规、费用结算等方面的咨询和疑问，应及时给予解答和处理。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及时足额支付医疗保险费用结算款。有权对甲方的监督检查行为进行陈述和申辩，对甲方作出的处罚决定不服的，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼。有权根据医疗保险政策法规和本协议约定，合理使用医疗保险基金，为参保人员提供优质的医疗服务或药品销售服务。2.义务严格遵守国家和地方医疗保险政策法规以及本协议约定，规范自身的医疗服务或药品销售行为，确保为参保人员提供符合规定的服务。建立健全内部管理制度，加强对医务人员或从业人员的培训和教育，提高其对医疗保险政策法规的认识和执行能力。按照甲方要求，及时、准确地报送医疗保险相关数据和信息，并保证数据和信息的真实性、完整性和准确性。协助甲方开展医疗保险费用审核、监督检查等工作，提供必要的资料和便利条件。对参保人员的医疗保险待遇权益进行宣传和解释，引导参保人员正确使用医疗保险基金。四、费用结算（一）结算原则1.甲乙双方按照本协议约定的结算方式和标准进行医疗保险费用结算。2.乙方应严格执行国家和地方物价部门规定的收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。3.乙方应按照医疗保险政策法规和本协议约定，合理使用医疗保险基金，确保费用结算的真实性、合理性和合规性。（二）结算方式1.按项目结算对于乙方提供的门诊诊疗、住院治疗、检查检验、药品销售等服务项目，甲方按照医疗保险政策规定的支付标准和乙方实际发生的符合规定的费用进行结算。乙方应在每月[具体日期]前，将上月参保人员的医疗费用明细清单及相关资料报送甲方审核，甲方审核通过后，在[规定工作日]内将费用结算款支付给乙方。2.总额预付结算甲方根据乙方上年度医疗保险服务量、费用支出情况等因素，确定本年度的医疗保险费用总额预付指标，并与乙方签订总额预付协议。乙方在年度内按照总额预付指标合理控制费用支出，甲方按照协议约定定期对乙方的费用支出情况进行考核。年度终了后，甲方根据乙方实际发生的符合规定的费用进行结算，如乙方实际费用支出超过总额预付指标的一定比例（具体比例由双方协商确定），超出部分由乙方自行承担；如乙方实际费用支出低于总额预付指标，结余部分可按照一定比例给予乙方奖励（具体比例由双方协商确定）。（三）结算审核1.甲方在收到乙方报送的费用结算资料后，应按照医疗保险政策法规和本协议约定进行审核。审核内容包括服务项目的合理性、收费标准的合规性、药品使用的规范性、诊疗行为的必要性等。2.对于审核中发现的问题，甲方应及时与乙方沟通核实。乙方应在接到甲方通知后的[规定工作日]内，对问题进行说明并提供相关证明材料。如乙方对甲方的审核结果有异议，可在[规定期限]内提出申诉，甲方应进行复查，并将复查结果及时通知乙方。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时足额支付医疗保险费用结算款，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例]向乙方支付违约金。2.因甲方原因导致乙方医疗保险服务工作受到影响或造成乙方经济损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.乙方存在下列违规行为之一的，甲方有权按照以下规定进行处理：分解住院、挂床住院、冒名住院等骗取医疗保险基金行为的，甲方应追回违规费用，并按照违规费用的[具体倍数]处以罚款；情节严重的，取消乙方的医疗保险服务资格，并依法追究相关人员的法律责任。伪造、篡改医疗文书或费用票据，虚报、多报医疗费用的，甲方应追回违规费用，并按照违规费用的[具体倍数]处以罚款；情节严重的，取消乙方的医疗保险服务资格，并依法追究相关人员的法律责任。违反诊疗护理规范、常规，过度医疗、滥检查、滥用药等不合理医疗行为的，甲方应追回违规费用，并按照违规费用的[具体比例]处以罚款；情节严重的，责令乙方限期整改，整改期间暂停乙方的医疗保险服务资格；整改仍不合格的，取消乙方的医疗保险服务资格。销售假药、劣药或不符合质量标准药品的，甲方应追回违规费用，并按照违规费用的[具体倍数]处以罚款；情节严重的，取消乙方的医疗保险服务资格，并依法追究相关人员的法律责任。违反药品价格政策，高于医保支付标准收费或进行不正当价格竞争的，甲方应责令乙方限期整改，整改期间暂停乙方的医疗保险服务资格；整改仍不合格的，取消乙方的医疗保险服务资格，并依法追究相关人员的法律责任。未按照规定为参保人员提供医疗服务或药品销售服务，推诿、拒治参保患者的，甲方应责令乙方限期整改，整改期间暂停乙方的医疗保险服务资格；整改仍不合格的，取消乙方的医疗保险服务资格。未按照甲方要求及时、准确地报送医疗保险相关数据和信息，或提供虚假数据和信息的，甲方应责令乙方限期整改，整改期间暂停乙方的医疗保险服务资格；整改仍不合格的，取消乙方的医疗保险服务资格。2.乙方因违规行为给甲方或参保人员造成经济损失的，应承担相应的赔偿责任。3.乙方连续[具体期限]内累计出现[具体次数]次以上违规行为的，甲方有权取消乙方的医疗保险服务资格。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、协议变更与终止（一）协议变更1.本协议的任何变更或补充需经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.因国家或地方医疗保险政策法规调整、不可抗力等原因导致本协议无法继续履行或部分条款需要变更的，甲乙双方应根据实际情况协商调整协议内容，并签订相关变更协议。（二）协议终止1.本协议期满前，甲乙双方应提前[具体期限]通知对方是否续签。如双方均未提出续签意向，则本协议期满后自动终止。2.若乙方出现本协议约定的违约行为，甲方有权提前终止本协议，并按照本协议约定追究乙方的违约责任。3.因不可抗力、政策调整等原因导致本协议无法继续履行的，本协议自动终止，双方互不承担违约责任。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[具体期限]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。