医院内部控制-二级民族医医院评审标准及实施细则

4 5 5 9 13 19 25 31 35 37 40 40 40 42 45 47 48 51 51 52 54 59 73 77 81 844第一章标准概述二、本细则中将最基本、最重要，若未达到药特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指三、经省级中医药（民族医药）管理部门审核同五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止5第二章民族医药服务功能（650分）供原始资料，扣23部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5236并抽查23427核管理,将励措施。建立，未实施，扣365428名相关人9占执业医师比例≥70%。医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例<70%，但招聘非中医类7455736技术人员的比例≥70%。有中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师或系统接受民族医药专业培或医院中长期规划中部分落实，酌情扣分未落实，扣2分，部分45444科）带头人及继承人选拔部分落实，酌情扣分未定期考核，不得分；业务水平测评不以民未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现44635465人配备满足科室建每少1个科室，不符合要求，7354指导下级医师进行至少2个以上常见病及民族医优势病体现医院本科室临族医特色服务项目的数量未论，不得分；病例讨论中无民族医内容，分；诊疗方案基本要素（病名、诊断、治疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；未体现本科临床实际和特色，每个病55536病种扣2.5分，突出民族医药诊疗医药理论和方法。室负责人或学科带头人、主治医55255用情况（分属于3847<20张，每43451分，工作954444.3．制定并实施本专科优个病种，扣医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分668用本专业有代表性的名老民族医的学术思想及实践经验应用证据者，在病历中体文献记载的民族医诊疗掘、整理工未将其中有效的民族医诊疗方法应用于临床，扣1分。1施，每少一23344432255为主的在职教育培训制度2分变质、霉串药等现444446655532233332233病种扣1分。分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<906746966体系体现民族医形成富含民族医药文化特色的服务文化和管理文333346院环境形象建设医院环境形象体3343“治未病”“治未病”“治未病”<70%，或无高年资主治配置满足“治未病”作规范。无技术操作规范，扣2544232“治未病”“治未病”干预服务（包括民族医健康教育和指导，民族医技术方关规范。37分）7分）433第三章综合服务功能（350分）3.1.1.医院设置、功能和任务（7分）维护人民群众健康权益放在22众健康权益放在第一卫生事业项目或未239分）分值22221急危重症患者（3分）术的急危重症的“绿色保障患者或其近亲属、1111113.1.3.应急管理（9分）格执行各级政府制定的应急国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控并访谈3名员室负责人和总22分；不知晓相关职建立以中医药专家为主完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）员的应急素质类人员进行培训。相关和医院的整体人员掌握主要应急技能规模传染病爆发的3.1.4.临床医学教育及科研（7分）查阅相关资料，未承担培养基层医查阅相关资料。未承担中等及以上查阅相关资料。无制度保障卫生技术人员的继续医学分值221234室、急诊室以31术部位及术式险评估制度与工作3料，并访谈医师、护士、医或无医院“危急值”3332323分）334（7分）3分）技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实济性等情况进新技术档案资料不分值7323险。（5分）3.3.3.1.临床检验质量管理（20分）值5分）实验室集中设置、统一符合要求，扣0.51121122111分3.3.3.2.医学影像质量管理（20分）值6分）通过医疗机构执业诊疗务满足临床需要，提供护士配备与医院规模和任务不相符，任不具备主治医师以上专业技术任职其他人员资质不合3212（4分）设备运行完好率<2132223.3.4.其他科室质量管理（85分）3.3.4.1.手术治疗管理（20分）划或方案,不分值22213未建立绿色通2332组织病理学检查送3.3.4.2.麻醉治疗管理（15分）（4分）22222122律、法规、规章和规范，健全传染病防治3.4.3.2落实预检分诊制度，实行首医务人员提供符根据标准预防的原合国家标准的消则，采取标准防护措（3分）2212作。有专门部门或人员负责传染病疫情报作人员进行传染病防治知识和技23.3.4.4.输血管理（15分）（2分）用血的后勤（通有非法定渠道用行为，不得分。25分）“输血治疗知情122定并实施控制输1处置预案，不得规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。11信息不完整，扣未报批审核，扣血或红细胞超过续，扣0.2分。1112分）11（5分）门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.5会议，扣0.5分。2222与分析报告，扣0.522并实施，每处扣0.51224分）2221123分）五、病历（案）质量管理（20分）本信息，扣留观患者未建立病历，分；系统不分；病案号不唯一，扣41有唯一≥90%,123“药品处方集”和“基2贮存的高危药品设置4药品”管理的有关规药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理药品未实行“五专”2312院基本用药供应目录”42312324分）药害事件监测报告或无不良反应报告照规定上报不良反护理人员分级管（6分）源配备与医院的有护理单元护理有紧急状态下调配护理人力资源位护理人员平均负不得分；护理人员能力与病人危重程222<30%，不得分。43331312332（7分）2定集体决策制度和责任追究制度，扣112223