酮症酸中毒指南2025版

酮症酸中毒指南2025版1病因与高危人群1.1核心诱因本指南基于2024年中华医学会糖尿病学分会（CDS）、美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合发布的流调数据制定，DKA核心诱因分为四类：（1）糖尿病相关诱因：占总诱因的28.3%，包括1型糖尿病（T1DM）患者胰岛素中断/剂量不足、2型糖尿病（T2DM）患者自行停用降糖药、新发糖尿病以DKA为首发表现；（2）感染诱因：占比42.7%，为首位诱因，其中呼吸道感染占61%、泌尿系感染占23%、消化道感染占12%、皮肤/软组织感染占4%；（3）药物诱因：占比19.2%，近年因钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）广泛应用，正常血糖性DKA（EDKA）占比升至12.1%，其他相关药物包括糖皮质激素、第二代抗精神病药、拟交感神经药物、免疫检查点抑制剂；（4）其他诱因：占比9.8%，包括酗酒、长期低碳水/生酮饮食、围手术期应激、创伤、妊娠、急性心脑血管事件、剧烈运动。1.2高危人群符合以下任意一项者纳入DKA高危管理：（1）T1DM患者，尤其是12-25岁青少年、妊娠T1DM、胰岛功能完全衰竭的长病程T1DM，其年DKA发生率为1.8-3.5/100人年；（2）T2DM患者合并以下任意一项：随机血糖＞16.7mmol/L伴感染/应激状态、正在使用SGLT2i、围手术期、肝肾功能不全、既往DKA病史、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂，其年DKA发生率为0.4-0.8/100人年；（3）特殊人群：妊娠糖尿病患者、急慢性胰腺炎/胰腺切除术后患者、自身免疫性胰腺炎患者、长期酗酒人群。2诊断与鉴别诊断2.1诊断标准2.1.1典型DKA符合以下三联征即可确诊：（1）高血糖：静脉血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）；（2）酮症：血β羟丁酸≥3mmol/L，或尿酮体（乙酰乙酸+丙酮）≥2+；（3）代谢性酸中毒：动脉血pH＜7.3，或血清HCO3-＜18mmol/L，阴离子间隙（AG=Na+-ClHCO3-）＞12mmol/L。病情分度：（1）轻度：pH7.25-7.3，HCO3-15-18mmol/L，意识清楚，无脱水/轻度脱水；（2）中度：pH7.0-7.24，HCO3-10-14mmol/L，轻度嗜睡，中度脱水；（3）重度：pH＜7.0，HCO3-＜10mmol/L，伴意识障碍、休克、呼吸衰竭，或合并脑水肿/急性肾损伤等并发症。2.1.2正常血糖性DKA（EDKA）符合以下所有标准即可确诊：（1）静脉血糖＜13.9mmol/L；（2）满足酮症、代谢性酸中毒诊断标准；（3）排除其他病因导致的代谢性酸中毒。EDKA高发于使用SGLT2i的T2DM患者、妊娠糖尿病患者、长期生酮饮食人群，因临床表现不典型漏诊率达37.2%。2.1.3诊断流程疑似患者（多饮多尿症状加重、乏力、恶心呕吐、腹痛、呼吸有烂苹果味、意识改变）需立即完成以下检查：（1）即刻检测：指尖血糖、血酮、尿常规、动脉血气分析、电解质（钾钠氯钙）、肾功能、血乳酸、血常规；（2）诱因排查：降钙素原、C反应蛋白、胸片、心电图、尿培养、血培养（伴发热者）、淀粉酶/脂肪酶（伴腹痛者）；（3）特殊人群附加检查：妊娠患者加测胎心监护、血HCG，儿童患者加测渗透压、头颅CT（伴意识障碍者）。2.2鉴别诊断需与四类疾病明确区分：（1）高渗高血糖综合征（HHS）：血糖＞33.3mmol/L，有效血浆渗透压＞320mOsm/L，无明显酮症，pH≥7.3，HCO3-≥18mmol/L，高发于老年长病程T2DM患者；（2）乳酸酸中毒：血乳酸≥5mmol/L，酮体阴性或轻度升高，有缺氧、肝肾功能不全、大剂量服用二甲双胍诱因，AG升高幅度与酮体水平不匹配；（3）饥饿性酮症：血糖正常或偏低，pH≥7.3，HCO3-正常，有长期节食、妊娠剧吐诱因，进食碳水化合物后酮体可在4-6h内转阴；（4）酒精性酮症酸中毒：有大量酗酒史，既往无糖尿病史，血乙醇水平升高，血糖正常或偏低，补充葡萄糖及液体后酮症快速缓解。3治疗方案治疗核心原则为：优先补液恢复循环灌注、小剂量胰岛素抑制酮体生成、纠正电解质紊乱、去除诱因、防治并发症，整体治疗流程需同质化，DKA相关死亡率需控制在2%以下。3.1院前急救疑似DKA发作时需立即开展院前干预：（1）停用诱发药物：立即停用SGLT2i、糖皮质激素等相关药物，T1DM患者不可完全停用基础胰岛素，可保留原基础剂量的50%-70%；（2）补液干预：意识清楚者1h内口服淡盐水（0.9%氯化钠溶液）500-1000ml，禁止大量饮用含糖饮料；（3）转运指征：血酮≥3mmol/L、伴恶心呕吐/意识改变者需立即送医，转运途中持续监测生命体征，建立静脉通路者可输注0.9%氯化钠溶液，速度为250-500ml/h。3.2急诊与住院治疗3.2.1补液治疗为DKA的首要治疗措施，可纠正脱水、降低血糖、清除酮体：（1）第1小时补液：成人无论体重均输注0.9%氯化钠注射液1000-1500ml，儿童按10-20ml/kg输注，最大量不超过1000ml，合并休克者可加快补液速度，老年/心肾功能不全者需减慢速度，监测中心静脉压（CVP）；（2）24h补液总量：根据脱水程度制定，轻度脱水（体重下降3%-5%）3000-4000ml，中度脱水（5%-10%）4000-5000ml，重度脱水（＞10%）5000-6000ml，儿童24h补液总量不超过4000ml/m²体表面积，避免脑水肿；（3）补液成分调整：当静脉血糖降至11.1mmol/L时，更换为5%葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水，按4-6g葡萄糖:1U胰岛素的比例加入胰岛素，维持血糖在8.3-11.1mmol/L，直至酮症完全纠正；EDKA患者初始即可采用5%葡萄糖+0.9%氯化钠混合液输注，避免血糖进一步降低。3.2.2胰岛素治疗采用小剂量持续静脉输注方案，避免大剂量胰岛素导致的低血糖、脑水肿、低钾血症风险：（1）给药方案：成人常规剂量为0.1U/kg·h，儿童为0.05-0.1U/kg·h，除重度DKA合并休克外，不推荐常规静脉推注负荷量胰岛素；（2）剂量调整：若第1小时血糖下降幅度＜2.8mmol/L或较基线下降比例＜10%，排除补液不足后将胰岛素剂量加倍；（3）转皮下胰岛素指征：满足DKA纠正标准（血β羟丁酸＜0.3mmol/L、pH≥7.3、HCO3-≥18mmol/L、AG≤12mmol/L、可正常进食）后，可转皮下胰岛素治疗，静脉胰岛素需与皮下胰岛素重叠1-2h，避免酮症反跳；T1DM患者初始皮下胰岛素剂量为基础量0.2-0.4U/kg·d、餐时量0.1-0.2U/kg·d，根据血糖监测结果调整。3.2.3补钾治疗DKA患者总体钾丢失量为300-600mmol，需早期规范补钾避免心律失常：（1）补钾时机：尿量≥30ml/h时启动补钾，若血钾＜3.3mmol/L，需先补钾暂缓胰岛素输注，避免低钾导致的呼吸肌麻痹、室性心律失常；（2）补钾剂量：血钾3.3-5.2mmol/L时，每升输注液体中加入氯化钾1.5-3g，维持血钾在4.0-4.5mmol/L；血钾＞5.2mmol/L时暂停补钾，每1-2h监测1次血钾；（3）重度低钾干预：血钾＜2.5mmol/L时，静脉补钾速度可提升至20mmol/h，同步开展心电监护，肾功能不全患者补钾间隔缩短至1h监测1次血钾。3.2.4补碱治疗严格限制补碱指征，避免补碱导致的脑脊液反常性酸中毒、氧解离曲线左移、脑水肿等不良反应：（1）补碱指征：仅当动脉血pH＜7.0时启动补碱；（2）给药方案：采用等渗碳酸氢钠溶液（5%碳酸氢钠100ml+注射用水200ml），30-60min内静脉滴注完成，每2h复查血气分析，pH≥7.0时立即停止补碱；（3）特殊人群调整：儿童DKA患者补碱指征为pH＜6.9，妊娠DKA患者补碱指征为pH＜7.1。3.3并发症处理3.3.1脑水肿为DKA最严重并发症，发生率3%-5%，死亡率20%-40%，高发于儿童、重度DKA、补液速度过快/胰岛素剂量过大人群：（1）临床表现：头痛、烦躁、意识模糊、视乳头水肿、瞳孔对光反射迟钝/消失；（2）处理方案：立即减慢补液速度，给予20%甘露醇0.25-1g/kg，10-15min内静脉输注完成，必要时4-6h重复给药，或给予3%高渗盐水2.5-5ml/kg输注，同步监测颅内压，合并脑疝风险者请神经外科会诊。3.3.2急性肾损伤发生率15%-20%，多为肾前性灌注不足导致：（1）诊断标准：补液充分后尿量＜0.5ml/kg·h超过6h，血肌酐较基线升高≥1.5倍；（2）处理方案：维持循环灌注，避免使用肾毒性药物，必要时开展连续性肾脏替代治疗（CRRT），多数患者肾功能可在72h内恢复。3.3.3严重感染为DKA首位诱因，42.7%患者合并感染，即使无发热表现，若降钙素原≥0.5ng/ml、白细胞明显升高，需早期给予广谱抗生素，根据药敏试验结果调整用药，感染控制后逐步降级抗生素。3.4基层转诊指征符合以下任意一项者需立即转诊至具备内分泌科、ICU的上级医疗机构：（1）重度DKA（pH＜7.0、HCO3-＜10mmol/L、意识障碍）；（2）合并休克、脑水肿、急性肾损伤、呼吸衰竭等严重并发症；（3）妊娠DKA、儿童青少年DKA、年龄≥75岁合并多系统基础疾病的老年DKA；（4）规范治疗2h后血糖、酮体无明显下降。4特殊人群DKA管理4.1妊娠相关DKA发生率0.5%-3%，母婴死亡率可达10%，妊娠妇女肾糖阈降低，血糖可正常，易漏诊：（1）治疗方案：第1小时输注0.9%氯化钠1000ml，后续每小时250-500ml，避免补液过快导致心衰；胰岛素剂量为0.05-0.1U/kg·h，维持血糖在7.8-10.0mmol/L；积极补钾维持血钾在4.0-4.5mmol/L，pH＜7.1时启动补碱；（2）随访管理：酮症纠正后密切监测胎心，妊娠24周以上者评估胎儿宫内状态，必要时终止妊娠，产后6周复查糖耐量评估糖代谢状态。4.2SGLT2i相关EDKA占所有EDKA的72.3%，漏诊率高：（1）治疗方案：立即停用SGLT2i，初始输注5%葡萄糖+0.9%氯化钠混合液，胰岛素剂量0.05-0.1U/kg·h，酮体转阴后72h内禁止再次使用SGLT2i；（2）预防方案：T1DM患者禁用SGLT2i，T2DM患者围手术期、感染、剧烈运动、妊娠期间需暂停SGLT2i，用药期间出现恶心、乏力、腹痛症状时，无论血糖高低均需检测血酮。4.3儿童青少年DKA为儿童糖尿病首要死亡原因，死亡率0.15%-0.5%，脑水肿发生率高：（1）治疗方案：严格控制补液速度，24h补液总量不超过4000ml/m²，胰岛素剂量0.05-0.1U/kg·h，不推荐常规给予负荷量胰岛素，pH＜6.9时补碱；（2）监测方案：每1h监测一次意识状态、血糖、血钾，早期识别脑水肿征兆。4.4老年DKA死亡率达10%-20%，临床表现不典型，多以意识模糊、乏力为首发表现：（1）治疗方案：补液速度减慢，监测CVP避免心衰，胰岛素剂量调整为0.05-0.08U/kg·h，避免低血糖发作；（2）合并症管理：积极处理冠心病、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病，避免多器官功能衰竭。5预防与长期管理5.1患者教育所有糖尿病患者每年至少接受1次DKA相关教育：（1）T1DM患者终身不可中断胰岛素治疗，即使不能进食也需保留基础胰岛素，不可自行减少剂量；（2）血糖＞13.9mmol/L时需检测血酮，血酮≥1.5mmol/L时可口服淡盐水、补充10%-20%的常规胰岛素剂量，每2h复测，若血酮持续升高需立即就医；（3）禁止自行开展生酮饮食、低碳水饮食，糖尿病患者需在营养师/内分泌科医师指导下制定饮食方案。5.2用药管理（1）T1DM患者禁用SGLT2i、甲状腺激素、大剂量糖皮质激素等升糖药物，必须使用时需严格监测血