儿童及青少年跟骨骨折

青少年跟骨骨折的诊疗汇报人：蒋云楼2025-05-20目录02解剖学01流行病学03临床表现04诊断05分型06治疗策略01PART流行病学流行病学发病率与特点

青少年跟骨骨折罕见，发病率低，约为0.05%。受伤机制多为高坠伤，骨折少累及关节。而婴幼儿跟骨骨折较隐匿，易漏诊。婴幼儿时期未发现的跟骨骨折是造成患儿日后长期足痛、甚至走路异常的重要原因。因此小儿跟骨骨折的诊断及治疗不容忽视。诊断与挑战

既往认为青少年或儿童骨折采用保守治疗，但目前小儿骨科、足踝外科均认为无论手术还是保守治疗，均需基本保证跟骨高度及距下关节面复位，同时尽量微创，避免畸形愈合、创伤性关节炎等造成功能障碍。

目前小儿跟骨骨折多以克氏针橇拔固定，

大龄儿童和青少年跟骨关节内

骨折三种手术方式：1、经皮空心螺钉治疗；2、经跗骨窦入路复位重建钢板、；3、Ｌ

型切

口

复位钢板的内固定。

具体手术方式可根据骨折类型、

移位程度进行综合考虑

。

跟骨骨折是足部常见骨折,而小儿跟骨有其自身特点,尚未发育成熟,又有软骨覆盖,受到创伤时容易缓冲消散,所以,严重粉碎塌陷的骨折较少见[1]。考虑到其潜在的重建功能、塑性能力较成年人强,因此,经皮撬拨复位克氏针内固定不失为一种很好的选择,能克服保守治疗及开放手术的诸多并发症。新的方向：通过利用踝关节镜，孩子的创伤很小，愈合更快，手术过程中关节面复位可以直观判断，从而避免了大切口手术可能导致的伤口感染、瘢痕挛缩、皮瓣坏死等风险。贝蒂，卡瑟，洛克伍德.威尔金斯儿童骨折[M].王家让，李康华，胡建中，译.5版.长沙：湖南科学技术出版社，2005：1121-1124.02PART病例特点小儿及青少年跟骨骨折特点软骨多儿童跟骨相较于成人软骨成分多，骨膜厚实，较少发生粉碎性骨折及严重的关节面丢失。关节内骨折极少见于小于8岁的患儿。骨折特点受伤机制多为高坠伤产生的轴向暴力使距骨撞击跟骨，产生骨折。但由于骨骼柔韧性强，即使坠落高度更高，其跟骨骨折程度也较成人低。损伤机制交通事故、割草机损伤和重物砸伤也可导致跟骨骨折。患有痉挛性脑瘫等基础疾病的患儿也有报道发生应力性跟骨骨折。年龄差异8岁以下儿童大多数情况下是低能量损伤，年龄较小的儿童普遍跌落高度不到1m，年龄偏大的青少年损伤机制是从更高处坠落而导致的爆裂型骨折，通常合并颅脑、腰椎、骨盆损伤。03PART临床表现病史患儿通常有明确的足踝部暴力外伤史，如高坠伤足部着地或车祸伤碾压足部等事故，需仔细询问以了解受伤机制。如患儿年幼不能描述，查体则非常重要：如足跟部青紫，负重压痛等。足踝外伤史B角、G角较成人小，可能存在单纯骨骺损伤。症状与体征受伤后，足跟部疼痛、肿胀明显，局部可能伴有擦伤，导致患肢活动受限。开放性骨折更可能伴随出血和骨外露。骨折典型症状骨折体征警示骨折并发症患肢因骨折无法承重，出现跛行步态。轻微伤患儿需仔细触诊以发现压痛区域，下肢肿胀明显时需警惕骨筋膜室综合征。严重的跟骨骨折常伴随脊柱、骨盆和下肢骨折，需要全面仔细检查，以防漏诊或误诊，确保患者得到及时有效的治疗。04PART诊断跟骨骨折X线片X线片检查跟骨骨折X线片可行正位、侧位、轴位、斜位和Broden位。正位X线片可见跟骰和距跟关节。侧位X线片可见后关节面，并可测量Bohler角和Gissane角。Bohler角测量小儿结节角(Bohler角)正常20°-40°，小儿往往较成人小，跟骨后关节面最高点到跟骨结节最高点连线和后关节面最高点到骨前缘连线相交所呈角度。Gissane角测量临界角(Gissane角)正常95°-105°，成人则125°-140°，由跟骨不侧沟底向前结节最高点连线与后关节面x人夹角。轴位X线片可见跟骨结节、跟骨1目录载距突和后关节面。骨折诊断价值斜位X线片对于前突骨折的诊断效里较好，斜位x线片还可显示距下关节骨折的情况，轴位片X线片可见跟骨结节、跟骨体、载距突和后关节面MRI、CT及骨扫描MRI检查目前常用MRI。MRI在诊断跟骨骨折方面具有较高的敏感性和特异性，能够清晰显示骨折线、关节面损伤情况及周围软组织肿胀情况。01MRI诊断优势MRI能够清晰显示跟骨骨折的细微结构和周围软组织损伤情况，为医生提供详细的诊断信息，有助于制定更有效的治疗方案。但如患者年幼，则难以配合完成检查。02骨扫描检查骨扫描在诊断初学走路儿童不定位疼痛跛行病因方面，效果较好，还可以附带排除跟骨骨折。但最好的诊断方法是CT检查。03CT检查价值CT不仅可以显示骨折线、位移情况，还可以显示邻近骨骼的骨折情况，尤其是结节骨块移位及前突受累可以通过CT矢状面重建图像显示。04三维重建评估01三维重建评估三维重建后更加直观的评估骨折，对术前计划的制订很有帮助。与X线片相比，在CT中原发和继发骨折线均可见，还可观察粉碎程度和骨块移位程度。02术前计划制定三维重建能够直观地展示骨折情况，包括骨折的类型、移位方向、粉碎程度等，为医生制定术前计划提供了有力支持，有助于提高手术的成功率。05PART分型Essex-lopresti分型分型依据分型局限分型细化儿童跟骨骨折类型传统的Essex-lopresti分型，以跟骨侧位和轴位X线片为依据，把跟骨骨折分为舌型和关节塌陷型，并根据位移程度分为三度。虽然Essex-lopresti分型简单易学，但不能确切判断关节面损伤的情况，对位移程度分度较粗，难以全面评估病情。Schmidt和Weiner在Essex-lopresti分型基础上进一步细化，形成了目前广泛使用的儿童跟骨骨折分型系统。I型为跟骨结节或骨突、载距突、跟骨前突、下外侧、跟骨体小的撕脱骨折；II型为喙状、跟腱止点撕脱骨折。III型是未累及距下关节的线性骨折，IV型是累及距下关节的线性骨折；V型为舌状、关节压缩骨折；VI型伴明显软组织损伤。Sanders分型I型为无位移的关节内骨折，骨折线清晰，未发生明显位移；II型为后距关节面2片段骨折，骨折涉及后距关节面的两个主要片段。III型为后距关节面3片段骨折，骨折涉及后距关节面的三个主要片段；IV型为后距关节面4片段骨折，严重的粉碎性骨折。对于大龄的青少年，其骨骼发育接近成人，则应使用基于CT检查的分型，该分型考虑到了关节内骨折的位移情况。06PART治疗策略青少年跟骨骨折治疗青少年治疗青少年跟骨骨折与成人相似，多需开放复位内固定。年龄、伤情、塑形力、骨化度及形状变化等决定治疗方案，挑战在于关节内骨折的治疗。青少年挑战青少年跟骨关节内骨折影响功能，易致创伤性骨关节炎、僵硬、畸形愈合。跟骨解剖特殊，治疗困难，选择合适治疗方式以达最佳效果是临床探索重点。手术选择儿童跟骨骨折切开复位术后严重并发症发生率较成人要低得多。选择手术方式时，需综合考虑患者具体情况及手术可风险与收益，制定个性化方案。手术治疗青少年跟骨骨折治疗时，恢复距下关节后关节面的完整性、跟骨的高度(Bohler角)、跟骨的宽度及跟骨结节的外翻畸形是关键的手术步骤。病例分享患者，男，16岁，主诉:外伤后全身多处疼痛1小时余，现病史:患者于1小时余前由高处坠落，伤及双足、胸部、头颈部，出现双足、胸部、头颈部疼痛不适，双足活动受限，无呕吐，无呼吸困难，无腹痛，呼叫我院120后送入我科治疗、予以行CT检查后,以"多处损伤”收入院术前影像病例分享患者，男，16岁，主诉:外伤后全身多处疼痛1小时余，现病史:患者于1小时余前由高处坠落，伤及双足、胸部、头颈部，出现双足、胸部、头颈部疼痛不适，双足活动受限，无呕吐，无呼吸困难，无腹痛，呼叫我院120后送入我科治疗、予以行CT检查后,以"多处损伤”收入院术前病例分享术中术后影像术后术后因我科新入医师对跟骨骨折认识不足，术后第二天即拔除引流管，皮下淤血聚集，出现术区皮瓣红肿，皮温增高，取分泌物培养未见细菌生长。使用伤科灵喷雾外喷Bid，反复换药处理，伤口红肿消退后患者出院。讨论与总结1.我科近期青少年跟骨骨折患者，均为跳楼高坠伤，分型均为SandersIV，跟骨松质骨压缩非常严重。复位后有较大骨质缺失，术中常常需要植骨，但由于患者髂骨骨骺尚未闭合，目前是否有较好的取骨植骨方案？2.同样是青少年跳楼高坠伤患者，往往合并颅脑、脊柱、骨盆及胸腹腔脏器损伤，待上述病情好转后，手术时