第九一医院就医协议书

第九一医院就医协议书甲方（患者或其监护人）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：第九一医院地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方有就医需求，乙方具备提供医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方就医的相关事宜达成如下协议：一、就医服务内容1.门诊服务乙方为甲方提供普通门诊、专家门诊等各类门诊诊疗服务，包括但不限于挂号、诊断、检查、检验、治疗方案制定等。甲方可根据自身病情和需求，预约相应科室和医生的门诊号。2.住院服务若甲方需要住院治疗，乙方将为甲方安排合适的病房，并提供住院期间的医疗护理、病情观察、治疗措施实施、药品供应等服务。乙方应根据甲方的病情制定合理的住院治疗计划，确保医疗服务的质量和安全。3.特殊检查与治疗对于甲方病情需要进行的特殊检查（如影像学检查、实验室检查、功能检查等）和特殊治疗（如手术、介入治疗、放疗、化疗等），乙方应在充分告知甲方相关风险、注意事项及替代方案后，根据甲方的意愿和实际情况进行安排。乙方应确保所提供的特殊检查和治疗服务符合国家相关医疗规范和标准。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及预后情况，乙方应如实告知。有权自主选择治疗方案，但需在乙方专业建议的基础上做出决策。有权对乙方提供的医疗服务质量进行监督，对不满意的服务提出意见和建议。有权查阅、复印自己的病历资料，但应按照乙方规定的程序办理。2.义务如实向乙方陈述自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合乙方的诊疗工作。按照乙方的要求按时就诊、检查、治疗，遵守医院的各项规章制度，包括但不限于作息时间、病房管理规定等。按照约定及时支付医疗费用，如有欠费情况，应承担相应的法律责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规、医疗行业规范及医院的相关规定，对甲方进行诊疗服务，并收取相应的医疗费用。有权根据甲方的病情和医疗需要，合理安排检查、治疗项目及病房等资源。在甲方不配合诊疗工作或违反医院规章制度时，有权采取相应的措施进行管理和纠正。2.义务按照国家法律法规、医疗行业规范及自身的医疗质量管理制度，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。安排具备相应资质和专业能力的医务人员为甲方进行诊疗，确保医疗服务的专业性和可靠性。尊重甲方的知情权、选择权等合法权益，在进行特殊检查、治疗或实施可能影响甲方权益的医疗行为前，应充分告知甲方相关情况，并取得甲方或其监护人的书面同意。妥善保管甲方的病历资料等信息，确保信息的安全和保密。未经甲方书面同意，不得泄露甲方的隐私信息。对甲方在就医过程中提出的疑问和投诉，应及时给予答复和处理，积极解决甲方的问题。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用甲方应按照国家物价部门核定的收费标准及乙方实际提供的医疗服务项目，支付相应的医疗费用。乙方应在收费前向甲方提供详细的费用清单，明确各项收费项目、金额及收费依据。2.支付方式甲方可选择以下支付方式支付医疗费用：现金支付：在就诊时直接以现金形式支付费用。银行卡支付：使用甲方本人名下的银行卡进行刷卡支付。移动支付：通过微信、支付宝等移动支付平台进行支付。医保支付：若甲方参加了基本医疗保险或其他相关医疗保险，乙方应按照医保政策的规定，为甲方办理医保报销手续，甲方只需支付个人应承担的部分费用。甲方应在收到乙方费用结算通知后的规定时间内完成支付。如甲方逾期未支付，乙方有权按照国家法律法规及医院规定，采取相应的催款措施，并要求甲方承担逾期支付产生的相关费用。四、医疗风险告知与责任承担1.医疗风险告知乙方在为甲方提供医疗服务前，应向甲方充分告知可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物不良反应、并发症等。乙方应采用通俗易懂的语言，以书面或口头形式向甲方进行详细说明，并由甲方或其监护人签字确认。2.责任承担乙方应按照医疗行业规范和标准，尽最大努力为甲方提供安全、有效的医疗服务。如因乙方的医疗过错导致甲方人身损害或其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方的赔偿责任范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失及精神损害抚慰金等间接损失。若因甲方自身病情复杂、特殊体质、不配合诊疗等原因导致医疗风险的发生或加重，乙方应积极采取措施进行救治，但乙方不承担因甲方自身原因造成的全部或部分责任。在此情况下，乙方应根据实际情况，在人道主义精神的指导下，为甲方提供必要的协助和支持。对于因不可抗力、第三人原因等不可预见、不可避免、不可克服的因素导致的医疗损害后果，双方应根据公平合理的原则分担责任。五、病历资料与隐私保护1.病历资料病历资料是乙方为甲方提供医疗服务的重要记录，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单等。甲方有权查阅、复印自己的病历资料，但应按照乙方规定的程序办理。乙方应在收到甲方申请后的规定时间内，为甲方提供病历资料的查阅、复印服务，并收取相应的工本费。乙方应妥善保管甲方的病历资料，病历资料的保存期限应符合国家法律法规及医疗行业规范的要求。未经甲方书面同意，乙方不得擅自修改、销毁甲方的病历资料。2.隐私保护乙方应严格遵守国家法律法规及医疗行业规范，保护甲方的隐私信息。乙方的医务人员在诊疗过程中，应对甲方的个人信息、病情等予以保密。未经甲方书面同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方的隐私信息。乙方应采取必要的技术措施和管理措施，确保甲方隐私信息的安全。如因乙方原因导致甲方隐私信息泄露，乙方应承担相应的法律责任，并采取措施消除不良影响，赔偿甲方因此遭受的损失。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停为甲方提供后续医疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。若甲方违反乙方的规章制度，影响医院正常医疗秩序，乙方有权要求甲方改正，并可根据情节轻重给予警告、罚款等处理措施。如甲方的行为给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方在就医过程中故意隐瞒病情、病史等重要信息，导致乙方误诊、误治，甲方应自行承担由此产生的全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照国家法律法规、医疗行业规范及本协议的约定，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，导致甲方人身损害或其他不良后果，乙方应按照本协议第四条的规定承担赔偿责任。若乙方泄露甲方的隐私信息，乙方应立即采取措施消除不良影响，并赔偿甲方因此遭受的损失。同时，乙方应对相关责任人进行严肃处理。若乙方未按照约定为甲方提供病历资料的查阅、复印服务，或擅自修改、销毁甲方的病历资料，乙方应向甲方赔礼道歉，并承担甲方因此遭受的损失。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方本次就医结束并结清所有医疗费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另