医疗费用合同协议书范本

医疗费用合同协议书范本

医疗费用合同协议书甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________乙方（医疗机构）：名称：__________法定代表人：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方因[具体病情]需要在乙方处接受医疗服务，为明确双方在医疗费用支付及相关事项上的权利和义务，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、医疗服务内容乙方将按照国家相关医疗规范和诊疗指南，为甲方提供[具体医疗服务项目，如手术、住院治疗、门诊治疗等]医疗服务。二、医疗费用及支付方式（一）费用预估乙方应在甲方接受医疗服务前，根据甲方病情及拟定的治疗方案，向甲方或其法定代理人提供医疗费用预估清单。预估费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、床位费等可能产生的各项费用。（二）支付方式1.预付款：甲方在签署本协议后[X]个工作日内，向乙方支付预估医疗费用的[X]%作为预付款。预付款金额为人民币（大写）__________元整（小写：￥__________元）。预付款应支付至乙方指定的如下账户：开户银行：__________账户名称：__________账号：__________2.结算支付：在甲方完成医疗服务后，乙方应在[X]个工作日内，向甲方或其法定代理人提供详细的医疗费用结算清单。甲方应在收到结算清单后的[X]个工作日内，对结算费用进行核对。如无异议，甲方应在核对无误后的[X]个工作日内，将扣除预付款后的剩余医疗费用支付至乙方上述指定账户。（三）费用调整在医疗服务过程中，如因甲方病情变化、治疗方案调整等原因导致医疗费用超出预估费用，乙方应及时通知甲方或其法定代理人，并说明费用增加的原因及金额。甲方或其法定代理人在接到通知后，应在[X]个工作日内确认是否继续接受相关医疗服务。如甲方同意继续接受服务，应按照本协议约定的支付方式支付增加的费用。三、费用明细查询与核对甲方或其法定代理人有权在乙方正常工作时间内，查询甲方的医疗费用明细清单，并要求乙方对费用明细进行解释说明。乙方应积极配合甲方的查询要求，提供真实、准确的费用明细资料。四、保险事宜若甲方参加了社会医疗保险、商业医疗保险等保险计划，甲方应在接受医疗服务前，向乙方提供相关保险凭证及资料。乙方应按照国家及相关保险机构的规定，协助甲方办理保险报销手续。保险报销款项直接支付至乙方指定账户或甲方指定账户（根据保险机构规定执行）。保险报销金额不足以支付甲方实际医疗费用的部分，由甲方按照本协议约定自行承担。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付预付款或结算费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，并有权通过法律途径追讨欠款及违约金。2.若甲方提供虚假保险凭证或资料，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照国家相关医疗规范和诊疗指南为甲方提供医疗服务，导致甲方人身损害或经济损失的，乙方应按照相关法律法规承担赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定向甲方提供费用预估清单、费用明细查询服务，或提供虚假费用明细资料，甲方有权要求乙方改正，并承担因此给甲方造成的损失。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方医疗费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________签订