中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2025)解读

中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2025)解读主讲人：XXX2025.501030507指南制定背景与意义基础预防措施特殊人群的预防策略药物预防措施02VTE风险评估04物理预防措施06预防措施的具体实施08预防措施的教育与培训09预防措施的监测与质量控制目录CONTENT01指南制定背景与意义静脉血栓栓塞症（VTE）是全球性健康问题，发病率和致死率不断上升。在中国，VTE的患病率达到了历史最高水平，范围在17.5～127.8/10万人。2021年，因VTE住院的患者数量达到了180.2万，VTE在住院期间的病死率为2.72%，而医院相关性肺栓塞的病死率更是高达28.45%。创伤骨科患者由于手术创伤、长期卧床等因素，是VTE的高危人群。骨科大手术后静脉血栓栓塞症发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。国内研究显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%，预防组为11.8%。VTE防治形势严峻，制定指南可规范预防措施，降低VTE发生率，减轻患者痛苦，减少医疗费用。指南为临床医生提供明确指导，有助于提高VTE预防的科学性和有效性，保障患者安全。VTE的高发病率与致死率创伤骨科患者的高风险指南制定的必要性VTE的严重性与高发人群02VTE风险评估常用评估量表外科常用Caprini评估量表，内科常用Padua评估量表。这些量表通过综合考虑患者的年龄、手术类型、既往病史等多种因素，对VTE风险进行量化评估。例如，Caprini量表将患者的不同风险因素赋予不同分值，总分越高，VTE风险越高，可据此制定相应的预防措施。诊断技术的选择常用诊断技术包括D-二聚体检测、超声、CT及MRI。D-二聚体检测灵敏度高但特异性不强，常与其他检查结合使用。超声应用广泛，可直观观察血管内血流情况及有无血栓形成；CT和MRI准确性高，适用于复杂病例的进一步确诊。评估流程的建立结合评分工具和检验项目制定规范的VTE风险评估流程，有助于早期发现VTE高危患者，及时干预。评估流程应包括术前全面评估、术中动态监测和术后持续跟踪，确保患者在整个围手术期都得到有效的风险监控。评估工具与方法根据评估结果，将患者分为低危、中危和高危三个层次。低危患者可采取基础预防措施，中危患者需联合物理预防，高危患者则需药物预防与物理预防相结合。例如，对于髋部周围骨折手术患者，由于其VTE风险较高，通常被划分为高危人群，需采取更积极的预防措施。”在制定预防策略时，还需对患者的出血风险进行评估。对于出血风险较高的患者，应谨慎选择预防措施，避免过度抗凝导致出血并发症。如严重肾功能不全患者，使用低分子肝素时需减量，并监测凝血功能。”出血风险评估VTE风险分层根据风险分层结果，选择合适的预防措施。基础预防措施包括抬高患肢、早期功能锻炼等；物理预防措施有间歇充气加压装置、抗血栓袜等；药物预防措施涵盖普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝药等。对于高危患者，药物预防是关键，但需根据患者具体情况调整药物种类和剂量，确保安全有效。”预防措施的选择风险分层与预防策略03基础预防措施01手术操作应尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤。规范使用止血带，减少对血管的压迫和损伤。术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍，可促进血液回流，减轻肢体肿胀，降低血栓形成的风险。手术操作注意事项02常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作。术后早期活动可促进血液循环，减少血液瘀滞，降低VTE发生风险。例如，踝泵运动可有效促进下肢静脉血液回流，预防深静脉血栓形成。术后活动与功能锻炼03术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水。脱水会使血液浓缩，增加血液黏稠度，从而增加血栓形成的风险。建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。这些措施有助于降低血液高凝状态，减少VTE的发生。术后补液与生活方式调整手术操作与术后护理01对于严重肾功能不全的患者，建议选择普通肝素作为预防性抗凝治疗的药物。因为低分子肝素在肾功能不全患者中半衰期延长，出血风险增加。肾功能不全患者应用普通肝素时，需密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT），根据结果调整剂量，以确保抗凝效果和安全性。肾功能不全患者的处理02妊娠本身并非抗栓治疗的指征，应综合评估患者的血栓风险及安全性后进行。由于维生素K拮抗剂（VKA）的胎儿风险，以低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）为主。对于妊娠女性，建议应用低分子肝素而非普通肝素预防和治疗VTE。在动物研究中，低分子肝素未显示出胎儿致畸作用，且在人体中也未发现相关致畸证据。妊娠期患者的处理03肿瘤患者由于其血液处于高凝状态，VTE风险较高。对于肿瘤患者，建议使用低分子肝素作为长期抗凝治疗药物，优先度高于维生素K拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。在进行肿瘤相关手术时，需根据患者的具体情况，权衡抗凝治疗与出血风险，制定个体化的预防方案。肿瘤患者的处理特殊情况处理04物理预防措施抗血栓袜通过在足踝部位建立最高支撑压力，促进下肢静脉血液回流，使腿部至心脏方向的压力逐渐递减，从而起到减少血流淤滞作用。应每天脱下抗血栓袜，进行皮肤、肢体的评估，识别并处理皮肤过敏、损伤、下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失等问题。抗血栓袜足底静脉泵通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底，使肢体静脉血液获得类似行走状态下的脉冲性流动加速，能大幅度提高血流速度，减少血液瘀滞。使用时需注意观察患者有无不适反应，如肢体疼痛、麻木等，如有异常应及时停用并处理。足底静脉泵间歇充气加压装置利用加压泵对气囊进行循环充气和放气，对肢体间断施加压力，促使加压肢体肌肉被动收缩，促进静脉血液回流。使用过程中应观察病情变化，如出现肢体疼痛、皮肤颜色变化、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失，以及气促、呼吸困难、胸闷、晕厥等症状时，应立即停用，并报告医师进行相应处理。间歇充气加压装置物理预防方法与原理”充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。使用前宜常规筛查禁忌，确保物理预防措施的安全性和有效性。物理预防措施适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于这些患者，单独使用物理预防可降低VTE风险，同时避免药物预防带来的出血风险。对于患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。适用人群禁忌证物理预防的适用人群与禁忌证使用物理预防设备时，应严格按照操作程序进行。例如，抗血栓袜的穿着应平整，避免褶皱；间歇充气加压装置的充气管应保持在腿套外表面，确保气囊紧贴皮肤。操作人员需经过专业培训，掌握正确的使用方法和注意事项，以确保设备的有效使用和患者的安全。010203操作规范患者教育观察与护理应对患者做好健康教育，告知其物理预防措施的作用和重要性。让患者了解使用过程中可能出现的不适反应及应对方法，提高患者的依从性和配合度。例如，告知患者使用抗血栓袜时，如出现肢体疼痛、瘙痒、麻木、发凉等症状时，应立即告知医护人员；使用间歇充气加压装置时，不可自行移除腿套或随意调节装置。使用过程中应密切观察患者的反应和肢体情况。如发现异常，应及时停用设备，并进行相应的处理。同时，要做好护理记录，包括使用时间、设备参数、患者的反应等，以便及时调整治疗方案。物理预防的注意事项05药物预防措施普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时需常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量。长期应用普通肝素可能会导致骨质疏松，同时需监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血。低分子肝素低分子肝素可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便。其抗凝效果较好，严重出血并发症较少，较安全。一般无须常规血液学监测，但在肾功能不全患者中，需根据肌酐清除率调整剂量。Xa因子抑制剂Xa因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测。间接Xa因子抑制剂如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率。直接Xa因子抑制剂如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。维生素K拮抗剂维生素K拮抗剂如华法林，价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点是治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5。易受药物及食物影响，使用过程中需注意饮食调整，避免食用过多增强或减少华法林药效的食物。常用药物与作用机制对于有出血风险的患者，应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。对于VTE高危患者，如髋关节和膝关节置换术患者、髋部周围骨折手术患者等，药物预防是降低VTE风险的重要手段。在选择药物时，需根据患者的具体情况，如肾功能、肝功能、出血风险等，选择合适的药物种类和剂量。适用人群绝对禁忌证包括近期有活动性出血及凝血障碍、骨筋膜间室综合征、严重头颅外伤或急性脊髓损伤、血小板低于20×10^9/L、肝素诱发血小板减少症者、孕妇禁用华法林等。相对禁忌证包括既往颅内出血、既往胃肠道出血、急性颅内损害或肿物、血小板减少至（20~100）×10^9/L、类风湿视网膜病患者等。禁忌证药物预防的适用人群与禁忌证出血风险监测使用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现伤口渗血、皮下血肿、脏器或黏膜出血、月经量增多等情况时，应立即通知医师进行处理。同时，应观察实验室检查结果，重点关注国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）等指标，如出现异常值，应立即通知医师进行处理。特殊情况处理在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。对于使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。例如，神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管；若使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管。药物使用规范药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用，需严格按照说明书使用。对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。例如，低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。药物预防的注意事项06预防措施的具体实施药物预防的具体方法手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12~24小时（硬膜外腔导管拔除后2~4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6~24小时（硬膜外腔导管拔除后2~4小时）开始应用。利伐沙班10mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6~10小时）开始使用。术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0~2.5。物理预防的联合应用基本预防措施和物理预防措施参照相关章节内容。药物预防与物理预防联合应用可提高预防效果，但需注意两者之间的相互影响和协调。对于高出血风险患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。预防时间的确定骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高，因此确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术STEP.01STEP.02STEP.03药物预防的具体方法伤后12小时内开始手术者，术后12~24小时（硬膜外腔导管拔除后2~4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠2.5mg，术后6~24小时皮下注射。术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0~2.5。延迟手术的处理自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。物理预防的联合应用基本预防措施和物理预防措施参照相关章节内容。对于有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。髋部周围骨折手术在实施预防措施过程中，应根据患者的具体情况和病情变化，及时调整预防措施。例如，对于出现出血倾向的患者，应适当减少药物剂量或暂停药物预防，同时加强物理预防措施。对于VTE风险降低的患者，可逐渐减少药物预防时间或调整药物种类，但仍需继续进行物理预防和基础预防，直至患者完全康复。预防措施的调整01应对患者进行定期监测和评估，包括VTE风险评估、出血风险评估和药物副作用监测。监测内容包括国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）等指标。同时，应观察患者的临床表现，如肢体肿胀、疼痛、皮肤温度和颜色变化等，及时发现VTE的发生和出血并发症，以便及时处理。监测与评估02预防措施的调整与监测07特殊人群的预防策略药物选择与剂量调整对于严重肾功能不全患者，建议选择普通肝素作为预防性抗凝治疗的药物。因为低分子肝素在肾功能不全患者中半衰期延长，出血风险增加。肾功能不全患者应用普通肝素时，需密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT），根据结果调整剂量，以确保抗凝效果和安全性。物理预防的应用物理预防措施可作为肾功能不全患者的辅助预防手段。在使用物理预防设备时，需注意观察患者的反应和肢体情况，避免因设备使用不当导致的并发症。肾功能不全患者抗凝药物的选择妊娠本身并非抗栓治疗的指征，应综合评估患者的血栓风险及安全性后进行。由于维生素K拮抗剂（VKA）的胎儿风险，以低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）为主。对于妊娠女性，建议应用低分子肝素而非普通肝素预防和治疗VTE。在动物研究中，低分子肝素未显示出胎儿致畸作用，且在人体中也未发现相关致畸证据。物理预防与生活方式调整妊娠期患者可适当使用物理预防措施，如抗血栓袜等。同时，应指导患者进行适当的活动，避免长时间卧床或久坐，以促进血液循环，降低VTE风险。妊娠期患者0102抗凝药物的选择肿瘤患者由于其血液处于高凝状态，VTE风险较高。对于肿瘤患者，建议使用低分子肝素作为长期抗凝治疗药物，优先度高于维生素K拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。在进行肿瘤相关手术时，需根据患者的具体情况，权衡抗凝治疗与出血风险，制定个体化的预防方案。综合预防措施肿瘤患者在围手术期应采取综合预防措施，包括基础预防、物理预防和药物预防。在药物预防方面，需根据肿瘤类型、治疗方案和患者的整体状况，选择合适的抗凝药物和剂量。同时，