葡萄胎手术协议书

葡萄胎手术协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有葡萄胎，需要进行手术治疗，乙方是具备相应医疗资质和技术能力的医疗机构，双方经友好协商，就甲方接受葡萄胎手术相关事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：葡萄胎清宫术。2.手术内容：乙方将通过专业的医疗技术和设备，为甲方实施葡萄胎清宫手术，清除子宫内的葡萄胎组织。具体手术操作包括但不限于消毒、麻醉、扩张宫颈、刮除葡萄胎组织等步骤，以达到治疗葡萄胎的目的。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解葡萄胎手术的相关信息，包括手术方式、风险、预期效果等。有权要求乙方提供与手术相关的医疗服务，并对医疗服务质量进行监督。在手术过程中，如因乙方医疗过错导致身体损害，有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向乙方告知自己的健康状况、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求进行术前各项检查，配合乙方做好手术前的准备工作，如签署手术同意书、麻醉同意书等。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。在手术后，按照乙方的医嘱进行护理和康复，定期复查。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实告知健康状况、病史、过敏史等相关信息，以便制定合理的手术方案。有权按照国家法律法规及医疗行业规范收取手术费用及相关医疗费用。在手术过程中，如因甲方隐瞒重要信息或不配合导致手术风险增加或出现不良后果，乙方不承担责任。2.义务向甲方详细说明葡萄胎手术的相关信息，包括手术方式、风险、预期效果等，确保甲方充分理解并同意手术。安排具备相应资质和经验的医护人员为甲方实施手术，严格遵守医疗操作规程，确保手术质量和安全。术后为甲方提供必要的医疗护理和康复指导，告知甲方注意事项，并定期进行复查。妥善保管甲方的病历资料及相关医疗信息，保护甲方的隐私。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次葡萄胎手术费用总计为人民币______元（大写______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、药品费、检查费、护理费等与手术直接相关的所有费用，但不包括术后可能产生的特殊治疗费用或并发症处理费用。2.支付方式：甲方应在手术前______日向乙方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；在手术成功完成后的______日内，支付剩余的手术费用，即人民币______元（大写______元整）。四、手术风险及并发症1.手术风险出血：手术过程中可能出现不同程度的出血，严重时可能需要输血或进一步手术止血。感染：术后有发生感染的风险，如子宫内膜炎、盆腔炎等，可能导致发热、腹痛、阴道分泌物异常等症状，需要进行抗感染治疗。子宫穿孔：在清宫过程中，有可能因操作不当导致子宫穿孔，严重时可能需要进行子宫修补手术或切除子宫。葡萄胎组织残留：术后可能存在葡萄胎组织残留，需要再次清宫或采取其他治疗措施。麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况，尽管发生率较低，但仍存在一定风险。2.并发症侵蚀性葡萄胎：部分葡萄胎患者可能发展为侵蚀性葡萄胎，需要进一步化疗等治疗。绒毛膜癌：极少数情况下，葡萄胎可能恶变为绒毛膜癌，这是一种恶性程度较高的肿瘤，治疗相对复杂，预后较差。乙方在手术前已向甲方详细说明上述手术风险及并发症，甲方充分理解并愿意承担相应风险。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术或采取其他措施追讨费用，并要求甲方承担因此给乙方造成的损失。若甲方未如实告知乙方健康状况、病史、过敏史等重要信息，导致手术风险增加或出现不良后果，甲方应自行承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。若甲方违反乙方的医嘱，不配合术后护理和康复，影响治疗效果或导致病情加重，甲方应自行承担相应后果。2.乙方违约责任若乙方未按照约定安排具备相应资质和经验的医护人员为甲方实施手术，或未严格遵守医疗操作规程，导致手术失败、出现医疗事故或给甲方身体造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若乙方未妥善保管甲方的病历资料及相关医疗信息，导致甲方隐私泄露，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方违反本协议的其他约定，应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协