CNS医保卫生政策workshop20120913

CNS医保卫生政策workshop

Oct20221第一页，共五十三页。CNS医保卫生政策workshopASP&Access简介医保报销与市场准入体系

与CNS相关政策以及业务影响未来政策趋势

2第二页，共五十三页。ASP

&Access职责介绍3ASP了解Payer需求，根据总部的市场准入策略制定符合当地的市场准入策略了解政策动向，分析业务影响根据HO数据，制作PRA工具，为Access/KA工作提供支持策划执行全国性/跨区域市场准入项目定期与市场部、Access、KA等内部同时沟通政策与策略，从市场准入策略角度提供支持Access省级医保目录（PRDL），省级基本药物目录（PEDL）及省级新型农村合作医疗（NRCMC）等目录的列名，最优化的报销待遇定期拜访省及主要地市劳社、卫生及医改相关机关负责人，通过拜访策划准入项目，建立与公司良好的合作关系跟进分析当地劳社、卫生及医改相关政策动向，按公司要求及目标影响政策定期与销售、KA等内部同事沟通从政府事务角度为销售提供政策及准入上的合作和支持PayerMarketingSales第三页，共五十三页。政府事务部目前的工作职责按照政府部门所负责事务的内容和权限：省级人力资源和社会保障厅：厅领导、医保处、工伤处关注内容：省级医保和工伤目录的制定、全省医疗保险、工伤保险报销方面相关政策的制定省级社保局〔中心〕：局〔中心〕领导、医保处关注内容：管理省级医保及全省各地市执行医保和工伤目录管理省级及全省各地市执行厅下发的关于医保和工伤保险报销的相关政策按照70％参保人员的覆盖，负责7个地市医保管理部门：市人社局医保处、市社保管理局医保处总计覆盖：约40位客户第四页，共五十三页。政府事务部目前的工作职责按照政府部门所负责事务的内容和权限：省卫生厅：医政处、药政处、农卫处、社区处关注内容：临床药事的管理〔“一品双规〞、处方管理方法、抗菌药物整治、临床路径等〕、根本药物管理、城市社区和新农合管理市卫生局〔主要是省会和副省级市〕：医政处、药政处、农卫处和社区处关注内容：副省级市临床药事管理、根本药、城市社区和新农合

总计覆盖：约30位客户第五页，共五十三页。政府事务工作的特点“文件〞是唯一的官方通用语言“文件〞是唯一最有利的依据和证据我们部门对文件的发布和解读〔如果觉得重要，可以进一步沟通〕有时我们会要求大家取得这样的依据－－－并非“摆官架子〞“文件〞的下发是有一定的流程和要求－－－“写个小条条〞是很难的、官员很少有幻灯片第六页，共五十三页。政府事务工作的特点时间方案性差涉及到政府事务的事情，往往解决起来耗时较长〔我们需要搞清楚问题的症结、搞清楚负责的部门和人员、搞清楚解决的流程、需要不断跟进〕官员的工作往往与国家的宏观政治经济形势相关官员的工作与社会突发事件和社会舆论相关不排除局部官员的官僚、拖沓、推诿作风第七页，共五十三页。政府事务工作的特点上下级观念强官员体制本身就有明显的等级观念，省级、市级、区级“需要下级向上级请示汇报〞官员往往认为医院是他们的管理单位需要医院打联系电话向官员请示有时需要自上而下，有时需要自下而上－－－“浅规那么〞第八页，共五十三页。政府事务工作的特点官员做事要有“由头〞－－－“借口〞有时需要专家或患者提出要求有时需要看其他省份和地市有时需要借助一些事件第九页，共五十三页。政府事务工作的特点政策的特点雷声大、雨点小虎头蛇尾，仅对此届政府负责－－－“有限的政府〞上有政策、下有对策解铃还需系铃人第十页，共五十三页。医保报销与市场准入体系

11第十一页，共五十三页。多层次医疗保障体系公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系根本医疗保障制度框架基本医疗保障体系第十二页，共五十三页。13覆盖人口与医保筹资总额单位:亿元第十三页，共五十三页。人社部(MOHRSS)

&

根本医疗保险目录(RDL)第十四页，共五十三页。

RDL(ReimbursementDrugList)目录

机构类别自负比例国家基本医疗保险药品目录(NRDL)

人社部(MOHRSS)

甲类:503乙类:1624西药:(甲类:349/乙类:791)中成药:(甲类:154/乙类:833)在省份执行

省基本医疗保险药品目录(PRDL，31

PRDLs)省人社厅

ProvincialMOHRSS

15%调整2010年规定:243调整名额(包括通用名、剂型、适应症的进出)甲类:0乙类+省份调整部分:自负比例(通常0-30%)15以通用名列名，区分不同剂型根据过去调整周期，每4-5年调整第十五页，共五十三页。基金筹资

(上海模式)职工企业个人缴费:月工资*2%(最高个人缴费基数:3个月社会平均工资;最高个人缴费基数:60%社会平均工资)企业缴费:月工资*12%〔单位缴费基数按单位内个人月缴费基数之和确定〕个人帐户统筹基金账户0.5%-4.5%99.5%-95.5%第十六页，共五十三页。医保基金支付(职工,中人〕第十七页，共五十三页。医保基金付费

(上海职工中人)*最高支付限额：28万，超过最高限额医保基金支付80%，个人自负20%Unit:RMB第十八页，共五十三页。新农合(NRCMC)

概况第十九页，共五十三页。根本医疗保险(劳社部)(0.46billion)城镇职工城镇居民根本医疗保险(退休老人与儿童)农村人口新农合

概况新农合(卫生部)(0.83billion)2003年建立新农合制度.2022,在全国范围内全面实施截止到2022年底，全国参加新农合人数达8.32亿人，参合率超过97%基金管理-2859个统筹地区(市/县)筹资来源政府补助个人缴费每人/每年240元~50元第二十页，共五十三页。报销范围-住院费用-住院+门诊-住院+门诊+门诊慢病特病报销比例-一级医院:60%-70%-二级医院:50%-60%-三级医院:40%-50%报销目录-NEDL100%纳入新农合目录-27个省公布了省新农合目录-新农合报销药物目录分为县〔及以上〕、乡、村三级，分别供县〔及以上〕、乡、村级新农合定点医疗机构参照使用-县级新农合报销药物目录800-1200种〔含西药、中药和民族药〕新农合

概况第二十一页，共五十三页。NRCMCFundRegionsHainanHeilongjiangJilinLiaoningHebeiShandongFujianJiangxiAnhuiHubeiHunanGuangdongGuangxiShanghaiHenanShanxiInnerMongoliaShaanxiNingxiaGansuQinghaiSichuanGuizhouYunnanTibetXinjiangJiangsuZhejiangTianjingTaiwanBeijingChongqing第二十二页，共五十三页。根本药物目录(EDL)第二十三页，共五十三页。EDL(EssentialDrugList)目录

机构类别自负比例国家基本药物目录(NEDL)

卫生部MOH

西药:205中成药:1020省基本药物目录(PEDL,31PEDLs)省卫生厅在国家目录基础上各省增补100-300+以通用名列名，区分不同剂型目录原那么上3年调整一次24第二十四页，共五十三页。根本药物制度实施范围机构EDL实施机构数实施比例政府办基层医疗卫生机构政府办城市社区卫生服务机构17,705100%政府办乡镇卫生院37,215100%总数54,920100%截至2022年7月，实现了根本药物制度在所有政府办基层医疗卫生机构全覆盖第二十五页，共五十三页。EDL政策背景政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用根本药物(NEDL+PEDL)13个省份规定NEDL药品在二、三级医院使用比例，其中7个省份进一步规定PEDL药品在二、三级医院使用比例。二级医院30%-35%，二、三级医院15%-20%招标：-各省分基药〔PEDL〕标和省标〔PRDL〕少局部省基药〔PEDL〕标和省标〔PRDL〕连动，丢/放弃基药标也丢/放弃省标价格:国家发改委:最高零售价(bygenericname)省招标办:省采购价零加成，15%药品加成由政府财政补贴(中央+地方政府)第二十六页，共五十三页。2022NEDL背景27扩展现有的307种国家根本药物本次调整的目录将适用于各级医疗机构〔包括二、三级医院〕，各省可能会规定就2、3级医院使用比例。预计公布时间；2022.10第二十七页，共五十三页。市场准入第二十八页，共五十三页。药品市场准入NRDL西药:1140;中药:987通用名列名*NRDL:NationalReimbursementDrugList*PRDL:ProvincialReimbursementDrugList*MOHRSS:MinistryofHumanResource&SocialSecurity*MOH:MinistryofHealthPRDLNRDL根底上各省15%调整名额通用名列名目录列名流程机构

人社部省人社厅省医保执行系统

商品名、品规、价格省医保中心统筹地区医保执行系统商品名、品规、价格统筹地区医保中心医保与执行系统招标省标医院医保执行系统

招标机构

省招标办省卫生厅*中标*上海医保负责药品招标第二十九页，共五十三页。5/31/2025Preparedby30药品市场准入医院采购药品分销医院医保执行系统医院进药医院药事委员会通过决定医院采购医药企业一级分销商二级分销商.三级分销商二级分销商二级分销商.三级分销商------采购第三十页，共五十三页。与CNS相关政策以及业务影响

31门诊大病〔门诊特殊疾病〕总额预付县级公立医院改革第三十一页，共五十三页。门诊大病个人帐户门诊费用资金有限，部分参保患者门诊个人负担过重社会统筹（统筹基金）住院费用部分费用较高的门诊疾病或疾病相关治疗项目第三十二页，共五十三页。门诊特殊疾病的范围*实施门诊特殊疾病政策的地区范围：全国绝大多数统筹地区都有了针对局部门诊大病的门诊特殊病〔门特〕政策全国1949个统筹地区实行了门特政策地级以上312〔91.8%〕；县级1637〔80.4%〕门特疾病的病种数量全国纳入医保统筹基金支付的门诊特殊疾病共175个最少1，最多43多数8-15〔全国平均11〕Source：门诊大病管理支付方法研究，人力资源和社会保障部医保司，人力资源和社会保障部社会保障研究所，2022第三十三页，共五十三页。门诊特殊疾病的范围*门特的分类多数是一种疾病也有疾病具体治疗工程或治疗方式〔如：恶性肿瘤放化疗〕Source：门诊大病管理支付方法研究，人力资源和社会保障部医保司，人力资源和社会保障部社会保障研究所，2022精神病门诊治疗地位需继续推动抑郁,ADHD重要性意识需继续唤醒第三十四页，共五十三页。确定门特病种范围的影响因素临床因素个人负担因素基金承受能力社会影响因素1.诊断明确,有确定治疗方案2.治愈率低,需长期门诊治疗3.病程过急性期,可在门诊治疗4.发病率/死亡率高伦理因素社会平安因素1.根据基金状况定病种2.根据基金状况逐步扩大病种范围3.对尚未纳入视基金结余情况审批纳入第三十五页，共五十三页。资格认定经办机构制定门特病种目录每病种相应诊断标准患者门特资格认定审批第三十六页，共五十三页。资格认定认定标准广州市根本医疗保险门诊制定慢性病准入标准第三十七页，共五十三页。资格认定认定方式定点医疗机构承担门特疾病资格认定主要职责经办机构承担门特疾病资格认定主要职责第三十八页，共五十三页。就医管理凭证就医定点就医定点购药定点医疗机构定点药店第三十九页，共五十三页。支付方法：

支付范围大目录管理就医、用药、诊疗必须在“三个目录”范围内“属于门诊特殊疾病必须的治疗、检查”无明确界定，诊治中可能增加不必要的治疗及检查小目录管理为各门特疾病制定具体用药、诊疗项目的范围超出范围不予支付第四十页，共五十三页。地市门特报销待遇门诊统筹待遇（首诊：二级以下医院）门特列名情况南京无起付线，全额报销（医院定额支付400/月/人，医院设额度）职工：起付标准：1200元

补助比例：社区卫生服务机构：70%非社区卫生服务机构：60%

最高补助限额：2000元退休：起付标准：1000元补助比例：社区卫生服务机构：75%非社区卫生服务机构：65%

最高补助限额：3000元建国前参加革命工作的退休老工人及70岁以上退休人员：起付标准：800元

补助比例：社区卫生服务机构：100%非社区卫生服务机构：95%

最高补助限额：4000元欣百达、择思达、百优解、再普乐（片剂、口崩片）支付方法：

支付方式第四十一页，共五十三页。地市门特报销待遇门诊统筹待遇门特列名情况苏州3000元以内全额给付职工：起付标准600元，补助比例60％，最高支付限额2800元。退休：起付标准400元，补助比例70％，最高支付限额3300元。百优解、再普乐片剂、无锡无精神类疾病门诊特殊待遇约定的社区卫生服务中心(站),或经批准转至其批准至其他定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用,起付标准：300元。在职和退休人员统筹基金支付比例分别为70%和85%,年最高支付限额分别为4500元和5500元。--支付方法：

支付方式第四十二页，共五十三页。总结与建议共同推动各界对于精神类疾病的关注：与现有的PR活动的结合关注医生的另一面共同推动政策执行：对门慢门特政策积极意义形成共识对已列名统筹地区推动执行：了解政策，运用政策关注医院执行未列名地区：重点目标确定，Access重点关注，各方配合，抓住/创造列名时机第四十三页，共五十三页。第四十四页，共五十三页。HainanHeilongjiangJilinLiaoning

HebeiShandongFujianJiangxiAnhuiHubeiHunanGuangdongGuangxiShanghaiHenanShanxiInnerMongoliaShaanxiNingxiaGansuQinghaiSichuanGuizhouYunnanTibetXinjiangJiangsuZhejiangTianjinTaiwanChongqingBeijingoverallglobalbudgetwithflexibilityNopilotplanyetPilot,withexpansionplansPilot,withoutexpansionplanPilotprogramcomingsoonAnOverviewoftheImplementationofGlobalBudget/VolumeControlinChinaAdoptedacross-the-board45GlobalbudgetwillspreadtoallChinain2022第四十五页，共五十三页。Q309…Q110…Q211…2012ShanghaiVolumeControlPolitin3HospitalsNo.1hospital,Renji,Huashan(alltier3)Expandedto8hospitalsNewadded:Zhongshan,Changhai,Xinhua,No.10,YueyangAccountable:Eachhospital’spresidentGoal1:controltheGRofinsuranceexpenditure<13%Goal2:controltheGRofreimbursabledrugexpenditure<7%Goal3:controlthedrugexpenditurepercentagePlantoexpandtoalltier3hospitalsandtier2hospitalsSHMOHRSSGlobalbudget+FeeforServiceRefusereimbursementpaymentbeyondceilingSavingswillbekeptbyhospitalSHMOHThepercentageoftotalreimbursabledrugexpenditure≤45%oftotalhealthcareexpenditureLimittotalhealthcareexpendituregrowthrateVolumecontrolmeanstwothings:1,globalbudget2,drugexpenditurepercentagecontrol46第四十六页，共五十三页。CurrentMedicalReformPolicyTrendCountyLevelPublicHospitalReformCommercialMedicalInsuranceforurban&ruralresidents第四十七页，共五十三页。County-levelPublicHospitalReformMaintasksin2022tofurtherdeepenthemedicalreform?深化医药卫生体制改革2022年主要工作安排?国办发[2022]20号…byfocusingonthecountry-levelpublichospital,governmentplantopromotepublichospitals’reformonmanagementsystem,subsidiesmechanism,HRsystem,drugsupply,pricingmechanism.Governmentwillselectaround300country-levelcitiestopilotthereform……

第四十八页，共五十三页。Guidelinesoncountry-levelpublichospitalreformpilot?关于县级公立医院综合改革试点的意见?国办发[2022]33号1.MainObjective:….tomeet90%medicalneeds&realizemanagingseverediseasewithinthecity…(nearlyalltheruralpopulation+majorityresident,around900millionpopulation)3.Removedrugmark-uppolicy,pilotsubsidychannelsreformsincountry-levelhospitalfromservicecharge,drugmarkup,govt.subs