妇产科护理个案

护理个案学校名称：xxx医科大学班级：xxx班学生姓名：xxxx实习科室：妇产科实习时间：2012.10~.11.10病人入院评估表姓名 ：万xx科别： 妇产科病室1402床号13住院号14410基本资料性别女年龄29民族汉籍贯沪职业职员婚姻状况已婚文化程度未知工作单位未提供联系地址上海市电话未提供联系人万xx关系本人入院日期13年10月14日11时12分入院方式急诊√门诊转诊步行轮椅陪同者父母√配偶子女其他生命体征T37oCP18次/分R78次/分BP118/70mmHg体重55Kg身高164cm过敏史√无有食物药物其他卫生处理√已作未作入院介绍√已作未作通知医生日期2013/10/14时间11:15am医生姓名张x接待护士签名xx健康管理资料收集日期10/14时间11:20来源√病人家属其他姓名关系入院诊断腹腔内出血、异位妊娠可能入院经过（主诉+现病史）主诉：停经54天，不规则阴道流血10天。现病史：患者平素月经规则，145-8/28-30，量中，无痛经，LMP：2013.8.21，生育史0-0-1-0，人工流产一次。患者诉2013.10.4无明显诱因下出现阴道出血，色暗红，量少，当时患者无腹痛、腹胀，无恶心吐，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，当时以为月经来潮，故未予以重视。2013.10.9起阴道出血增多，为月经量，色红，遂至虹妇幼保健医院就诊，查尿妊娠试验：弱阳性；阴超：子宫形态规则，肌层回声均匀，内膜回声均匀，内膜边界清晰，子宫颈回声均匀。右侧卵巢形态规则，内部回声均匀，左侧卵巢形态规则，内部回声均匀，子宫后凹无回声区深26mm，右侧卵巢旁见低回声区10*10*9mm。超声提示：宫内外未见妊娠声像，右侧盆腔实质占位，盆腔积液。医生建议观察，如出现腹痛加重随诊，4天后复查。患者及家属遂于2013.10.12至我院门诊就诊，查血HCG940IU/L，2013.10.14腹部B超：子宫（长81mm厚45mm宽75mm），子宫内膜厚度11.1mm，宫颈长度33mm，子宫肌层均匀。左侧卵巢（长38mm宽24mm），内见28*15囊状暗区，未见明显胚芽。宫腔内未见明显孕囊。盆腔未见明显积液。右侧卵巢（长31mm宽20mm）。超声提示：宫外孕待排。门诊拟“腹腔内出血，异位妊娠可能”急诊收治入院。患者自发病以来，精神一般，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体重无明显减轻。过去病史√无有目前用药√无不祥有家族史√无有与患者关系疾病诊断认识感觉意识√清淡漠嗜睡烦躁半昏迷昏迷。面部表情平静忧郁愁苦评估语言沟通√正常言语困难失语不能评估其他感觉视觉√正常近视远视弱视其他听觉正常弱听失聪其他定位√正常眩晕舒适程度√无不适稍不适疼痛部位性质程度思维√正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他心理反应一般开朗忧虑√紧张恐惧思念正常对疾病的认识认识√不理解不能正视隐瞒家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估病人入院评估表（续）姓名 xxx科别 妇产科病室1402床号13住院号14410家庭家庭情况一般√美满欠佳夫妻关系√和睦欠佳分居离异丧偶其他子女√无有子个女个关系和睦欠佳活动•运动心血管心率78次/分心律√齐不齐EKG√未做正常异常心脏不适√无心慌胸闷其他末梢循环√正常肢端发绀肢端无搏动呼吸道呼吸频率18次/分呼吸形态√正常不规则气促缓慢困难呼吸道不适√无咳嗽咳痰咳血颜色性状自行咳痰能不能辅助呼吸√无有吸氧升/分气管插管气管切开其他活动障碍√无全瘫截瘫偏瘫部位其他处理能力（1—3级）完全依赖协助自理进食√个人卫生√行走√入厕√上下床√营养•代谢饮食√普食流质半流质特殊饮食禁食鼻饲量ml胃管更换日期事物偏好忌食食欲√正常增加减低不思饮食恶心吞咽困难体型√正常肥胖瘦小近期体重增加减低无变化口腔粘膜√完整破损其他假牙无有上下固定活动皮肤粘膜颜色√正常苍白潮红黄染紫绀其他弹性√正常水肿部位温度正常湿冷湿热完整性√完整皮疹出血点脓包破损溃疡褥疮部位大小排泄排尿√正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿导尿管更换日期排便√正常次数1次/天异常便秘失禁腹泻造口部位引流√无有类型引流液性状量ml出血无√有性状暗红量月经量出汗√正常异常睡眠睡眠习惯8小时/天√正常失眠辅助睡眠√无有药物午睡无有宗教√无有佛教基督教天主教回教其他其他费用支付公费自费√医保其他护理评估患者全身异常症状和体征情况：停经54天，阴道不规则流血10天，色暗红。无腹痛，无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。辅助检查：尿妊娠试验：弱阳性；阴超：子宫形态规则，肌层回声均匀，内膜回声均匀，内膜边界清晰，子宫颈回声均匀。右侧卵巢形态规则，内部回声均匀，左侧卵巢形态规则，内部回声均匀，子宫后凹无回声区深26mm，右侧卵巢旁见低回声区10*10*9mm。超声提示：宫内外未见妊娠声像，右侧盆腔实质占位，盆腔积液。2013.10.14腹部B超：子宫（长81mm厚45mm宽75mm），子宫内膜厚度11.1mm，宫颈长度33mm，子宫肌层均匀。左侧卵巢（长38mm宽24mm），内见28*15囊状暗区，未见明显胚芽。宫腔内未见明显孕囊。盆腔未见明显积液。右侧卵巢（长31mm宽20mm）。超声提示：宫外孕待排动态监测B超,血HCG等护理观察的要点：1、手术前：A：观察阴道出血的量、色、性质。B：观察腹部体征和有无腹痛症状。C：监测病人生命体征D：患者心理状态手术后A：腹腔引流管引流液的色、质、量；B：伤口辅料有无渗血渗液污迹等情况C：术后肠蠕动恢复情况及排便情况；护理诊断项目表姓名xxx 科别妇科 病室1403 床号 13住院14410序号确认日期护理诊断/问题效果评价停止日期签名=1\*GB3①潜在并发症：出血性休克，感染=2\*GB3②焦虑：与担心生命安危有关，担心手术效果=3\*GB3③预感性悲哀：与失去胎儿有关。=4\*GB3④知识缺乏：缺乏宫外孕护理的相关识。=5\*GB3⑤自尊紊乱:与担心将来的生育能力有关。效果评价：R=解决I=进步U=不变W=恶化健康宣教单姓名：xxx科室：妇科病室：1403床号：13住院号：144101）活动指导：术后6h内去枕平卧，指导患者家属若黄忠发生呕吐时头偏向一侧，注意呕吐后口腔卫生。鼓励患者早期活动，术后6小时后指导患者床上活动，多翻身，术后第一天可鼓励患者床边活动，促进肠排气，循序渐进，劳逸结合。下床活动时，应预防体位性低血压的发生，应有他人协助，预防跌倒。2）饮食指导：术后六小时禁饮食，6小时候可饮水，术后第一天可少量喝米汤，禁食奶、糖、豆制品类，防止术后肠胀气。肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭、面条等易消化软食，逐步过渡到米饭，排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，注意补充高蛋白、高热量、富含铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、红枣、动物肝脏等，以增加抵抗力，利于机体恢复。3）管道的护理：保持输液管道的通畅，无红肿，无外渗。术后一般保留尿管24小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合。注意观察尿管是否通畅，尿的颜色，性质和量，并做好记录。指导患者再翻身时应保持尿管通畅，防止扭曲或者受压。每日行会阴擦洗一次。尿管拔除后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，勤洗勤换，防止感染的发生。4）心理护理：认真做好入院评估，做好心理分析。耐心向患者及家属简介相关知识，是患者及家属积极接受治疗、配合护理；维护患者自尊，帮助其渡过悲哀期；鼓励家属提供心理安慰和支持。针对患者的不同心理状态，多接触、多沟通，积极做好健康宣教，增强治疗信心。同时多给患者良性信息，建立良好的护患关系。5）伤口的护理：腹部伤口给予沙袋加压6小时，用以压迫止血，并严密观察伤口是否有渗血，切口周围皮肤是否有淤血等。观察有无腹腔内出血，注意腹痛情况，术后出血多发生于24小时内。6）用药指导：静点甲硝唑的时侯，患者略感恶心、胃肠道不适，这主要是药物的副作用，告知病人家属待病人排气进食后会好转。遵医嘱给你静点维生素C、10%KCL，以及生理需要的液体。知道病人在静脉补钾的时候滴数不宜过快，不要随意调节。另外在解大小便时注意保护好手臂上的血管，避免药液外渗。上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人出院评估姓名xxx科别妇科床号13床住院号14410患者，女性，29岁，入院时间：2xxx年10月14日，出院时间：xx年10月25日入院诊断：腹腔内出血，异位妊娠可能入院评估：患者主诉：停经54天，不规则阴道流血10天。

查体：神清，气平，心肺（-）。腹平软，下腹压痛（-），无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及