医疗保险事故调解协议书

医疗保险事故调解协议书甲方（患者方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗保险机构或相关责任方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在接受医疗服务过程中发生医疗保险事故，现甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就该医疗保险事故的处理达成如下调解协议：一、事故经过及相关情况说明1.医疗服务过程甲方因[具体疾病名称]于[就诊日期]前往[医疗机构名称]就诊，接受了包括[具体检查项目、治疗手段等]在内的一系列医疗服务。2.医疗保险参保情况甲方为[医疗保险类型，如城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等]的参保人员，其医疗保险参保信息如下：参保机构：__________________医保卡号：__________________3.事故发生原因及争议焦点在医疗过程中，甲方认为医疗机构存在[具体医疗过错行为，如误诊、过度医疗、医疗技术失误等]，导致其身体受到损害且产生了高额医疗费用。而乙方（医疗保险机构）则认为医疗机构的医疗行为符合医保规定，对于甲方提出的医疗费用报销及赔偿问题存在不同看法，双方由此产生争议。二、调解目的及标的物或服务描述1.调解目的双方经协商一致，决定通过调解解决此次医疗保险事故引发的争议，明确双方在医疗费用承担、赔偿责任等方面的权利义务，妥善化解纠纷。2.标的物或服务描述医疗费用：甲方在本次医疗过程中实际发生的医疗费用共计人民币[X]元，其中包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等各项费用。具体费用明细详见附件《医疗费用清单》。医疗保险报销：乙方作为医疗保险机构，负责按照甲方参保的医疗保险政策对上述医疗费用进行审核报销。报销范围、比例及金额将依据相关医保规定执行。赔偿责任：针对甲方认为医疗机构存在的医疗过错行为，双方经协商确定乙方（或医疗机构，根据实际责任认定）是否应承担赔偿责任。若需承担赔偿责任，赔偿的范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（若构成残疾）、精神损害抚慰金等。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照医疗保险政策对其医疗费用进行审核报销，并及时获得报销款项。有权就医疗机构的医疗行为提出合理质疑，并要求乙方协助调查相关情况。在认为自身权益受到侵害时，有权通过合法途径维护自己的权益，包括但不限于申请调解、仲裁或提起诉讼。2.义务向乙方如实提供本人医疗保险参保信息及本次医疗事故相关的病历、诊断证明、费用清单等资料，并保证所提供信息和资料的真实性、完整性。积极配合乙方及医疗机构进行医疗事故调查、鉴定等工作，按照要求提供相关证据和说明。按照本协议约定接受乙方支付的医疗保险报销款项及可能涉及的赔偿款项，并不得就已达成调解协议的事项再次向乙方或其他相关方主张权利。（二）乙方权利义务1.权利有权依据医疗保险政策及相关规定对甲方的医疗费用进行审核，确定报销范围、比例及金额。在处理医疗保险事故过程中，有权要求甲方及医疗机构提供必要的信息和资料，以核实事故情况。对于甲方不合理的索赔要求，有权予以拒绝，并说明理由。2.义务按照本协议约定及时审核甲方的医疗费用，并在规定时间内完成报销支付手续。积极协助甲方处理与医疗机构之间的争议，提供必要的协调和沟通服务。严格遵守相关法律法规及医疗保险政策，公正、公平地处理医疗保险事故，维护甲方的合法权益。四、医疗费用报销及赔偿支付1.医疗费用报销乙方应在收到甲方提交的完整报销资料后的[X]个工作日内进行审核。经审核，符合医疗保险报销规定的费用，乙方将按照以下方式支付给甲方：报销比例：根据甲方参保的医疗保险类型及具体政策，本次医疗费用的报销比例为[X]%。报销金额：经计算，本次医疗费用可报销金额为人民币[X]元。乙方将在审核通过后的[X]个工作日内，将报销款项支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________2.赔偿支付若经双方协商确定医疗机构应承担赔偿责任，赔偿款项将按照以下方式支付：赔偿金额：经双方协商一致，医疗机构应向甲方支付赔偿款共计人民币[X]元。支付时间：医疗机构应在本协议签订后的[X]个工作日内，将赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。支付方式：赔偿款项通过银行转账方式支付。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实提供相关信息或资料，导致乙方无法正常审核医疗费用或影响事故处理的，甲方应承担由此给乙方造成的一切损失。2.若乙方未按照本协议约定及时审核报销或支付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已审核通过但未支付的报销款项及相应违约金，同时承担甲方因此遭受的其他损失。3.若医疗机构未按照本协议约定按时支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权通过法律途径追究医疗机构的违约责任，并要求其支付全部赔偿款项及违约金，同时承担甲方因此遭受的其他损失。4.任何一方违反本协议的其他约定，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，甲乙双方各执一份，报相关医疗保险管理部门备案一份。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。3.本协议附件《医疗费用清单》作为本协议的重要组成部分，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月__