患者自愿带走药物协议书

患者自愿带走药物协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身医疗需求，希望从甲方处自愿带走部分药物，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.药物名称及规格乙方自愿从甲方带走的药物详细信息如下：|药物名称|规格|数量||||||[药物名称1]|[规格1]|[数量1]||[药物名称2]|[规格2]|[数量2]||......|......|......|2.药物用途及注意事项上述药物用于乙方自身的[具体疾病名称]治疗，乙方应严格按照甲方医生的医嘱使用。使用过程中需注意以下事项：按照规定的剂量、用法和用药时间服用，不得自行增减剂量或停药。注意观察用药后的反应，如出现不适或异常症状，应及时与甲方医生联系。妥善保存药物，避免受潮、受热、过期等情况影响药物质量。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知其病情、过敏史等与用药相关的信息。对乙方带走药物的使用情况进行必要的跟踪和询问，以确保用药安全有效。2.义务向乙方提供准确的药物使用说明、注意事项等资料，确保乙方正确使用药物。根据乙方病情及相关规定，合理确定乙方可带走药物的种类、数量和剂型。对乙方进行必要的用药指导，包括药物的用法、用量、不良反应及应对措施等。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供药物使用的相关信息和指导。在符合规定的情况下，按照自身需求自愿选择带走甲方提供的药物。2.义务如实向甲方告知其病情、过敏史等与用药相关的信息，不得隐瞒或虚报。严格按照甲方医生的医嘱使用所带走的药物，不得自行改变用药方式、剂量或使用期限。妥善保管所带走的药物，确保药物质量不受影响，并按照规定的条件储存。如发现所带走药物存在质量问题或在使用过程中出现不良反应等情况，应及时与甲方联系，并配合甲方进行处理。三、费用及支付方式1.药物费用乙方应按照甲方规定的价格支付所带走药物的费用。具体费用明细如下：|药物名称|规格|数量|单价|金额||||||||[药物名称1]|[规格1]|[数量1]|[单价1]|[金额1]||[药物名称2]|[规格2]|[数量2]|[单价2]|[金额2]||......|......|......|......|......|总计金额：人民币______元整（大写：______元整）2.支付方式乙方应在领取药物时一次性支付全部费用。支付方式为：□现金□银行转账若选择银行转账，乙方应将款项转至甲方指定的银行账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任1.甲方违约责任若甲方提供的药物存在质量问题或因甲方过错导致乙方用药出现不良后果，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、精神损害抚慰金等直接和间接损失。2.乙方违约责任若乙方未如实告知甲方病情、过敏史等信息，导致甲方提供的药物不适合乙方使用或造成不良后果，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未按照甲方医生的医嘱使用所带走的药物，导致自身病情加重或出现其他不良后果，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。若乙方未按时支付药物费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权停止为乙方提供后续药物，并要求乙方支付全部费用及违约金。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________