保留劳动关系工伤协议书

保留劳动关系工伤协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方工伤事宜达成如下协议：一、工伤事故情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（具体原因）发生工伤事故，致使乙方______（受伤部位及伤情）。经______（医疗机构名称）诊断为：______（详细诊断结果）。二、治疗及康复情况乙方受伤后，在______（医疗机构名称）接受治疗，治疗期间自____年__月__日至____年__月__日。甲方已支付乙方在治疗期间的医疗费用共计人民币______元（大写：______元整）。目前，乙方的伤情已基本稳定，但仍需进行后续康复治疗及定期复查。后续康复治疗计划如下：1.康复治疗项目：包括但不限于物理治疗、康复训练、心理辅导等，具体治疗方案由______（医疗机构名称）根据乙方伤情制定。2.康复治疗时间：自本协议签订之日起，预计康复治疗时间为______个月，具体时间根据乙方实际康复情况确定。3.复查时间：乙方需按照______（医疗机构名称）的要求定期进行复查，复查时间分别为____年__月__日、____年__月__日、____年__月__日等（如有其他复查时间，依次罗列）。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方工伤治疗及康复情况，要求乙方提供相关病历、诊断证明等资料。根据法律法规及本协议的约定，对乙方工伤待遇的支付进行审核和监督。2.义务按照国家法律法规及本协议的约定，承担乙方工伤所需的各项费用，包括但不限于医疗费用、康复费用、停工留薪期工资等。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料。安排专人负责与乙方沟通协调工伤事宜，及时了解乙方需求，解决乙方在工伤治疗及康复过程中遇到的问题。在乙方工伤治疗及康复期间，按照国家法律法规及公司规章制度，保障乙方的劳动关系及各项福利待遇不变，不得因乙方工伤而解除或终止劳动合同。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照国家法律法规及本协议的约定支付工伤待遇。有权在工伤治疗及康复期间享受甲方提供的各项福利待遇，包括但不限于工资、奖金、社会保险等。有权根据自身伤情及康复情况，自主选择合适的医疗机构进行治疗和康复。2.义务积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供真实、准确的个人信息及相关证明材料。按照医疗机构的要求进行治疗和康复，遵守医嘱，按时服药、接受治疗及训练，不得擅自中断治疗或康复。及时向甲方反馈工伤治疗及康复情况，提供相关病历、诊断证明等资料，便于甲方了解乙方伤情及费用支出情况。在工伤治疗及康复期间，遵守国家法律法规及甲方的规章制度，不得从事与康复治疗相冲突的工作或活动。四、工伤待遇支付1.医疗费用甲方已支付乙方在治疗期间的医疗费用共计人民币______元（大写：______元整）。对于乙方后续康复治疗所需的医疗费用，甲方按照国家法律法规及当地工伤保险政策的规定承担。乙方应在每次治疗结束后及时向甲方提供正规的医疗费用发票及相关病历资料，甲方审核无误后，按照规定予以报销。2.停工留薪期工资根据乙方的伤情及相关规定，确定乙方的停工留薪期为______个月，自____年__月__日至____年__月__日。在停工留薪期内，甲方按照乙方受伤前的月工资标准支付乙方工资，共计人民币______元（大写：______元整）。工资支付方式为______（按月/按季/一次性）支付，支付时间为每月______日。3.伤残津贴（如有）若乙方经劳动能力鉴定构成伤残等级，甲方按照国家法律法规及当地工伤保险政策的规定支付乙方伤残津贴。伤残津贴的计算标准为乙方受伤前月工资的______%，支付期限自劳动能力鉴定结论作出之日起至乙方达到法定退休年龄并办理退休手续后止。伤残津贴的调整按照国家及当地有关规定执行。4.一次性伤残补助金（如有）若乙方经劳动能力鉴定构成伤残等级，甲方按照国家法律法规及当地工伤保险政策的规定支付乙方一次性伤残补助金。一次性伤残补助金的标准为乙方受伤前月工资的______倍，具体金额根据乙方的伤残等级确定。5.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金（如有）若乙方与甲方解除或终止劳动关系，甲方按照国家法律法规及当地工伤保险政策的规定支付乙方一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准按照当地规定执行，金额共计人民币______元（大写：______元整）。支付时间为双方劳动关系解除或终止后的______个工作日内。五、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定支付乙方工伤待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤待遇及违约金。2.若乙方未按照本协议的约定配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，或未按照医疗机构的要求进行治疗和康复，导致甲方无法正常履行本协议的，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失。3.若乙方违反国家法律法规及甲方的规章制度，从事与康复治疗相冲突的工作或活动，导致伤情加重或产生其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的工伤待遇。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，按照国家法律法规及当地工伤保险政策的规定执行。如遇国家法律