南京医疗纠纷索赔协议书

南京医疗纠纷索赔协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________家庭住址：__________乙方（医疗机构）：名称：__________法定代表人：__________职务：__________地址：__________联系电话：__________鉴于患者[患者姓名]于[就诊时间]在乙方处就诊，因[具体医疗纠纷事由]发生医疗纠纷，现经双方友好协商，就医疗纠纷索赔事宜达成如下协议：一、纠纷事由患者[患者姓名]于[就诊时间]因[具体病情]前往乙方就诊，乙方为患者实施了[具体医疗行为]。治疗过程中，患者出现了[不良后果]，双方因此产生纠纷。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方对该医疗纠纷的处理意见和相关情况。有权要求乙方就医疗纠纷的原因、经过、责任等作出合理解释。按照本协议约定获得相应赔偿的权利。2.义务如实向乙方陈述患者的病情、病史等相关情况，不得隐瞒或虚假陈述。配合乙方进行医疗纠纷的调查、处理工作，提供必要的资料和协助。在本协议履行过程中，遵守法律法规和道德规范，不得采取过激行为干扰乙方正常工作秩序。（二）乙方权利义务1.权利有权对医疗纠纷进行调查、分析，确定责任归属。根据法律法规和医疗规范，对甲方提出的索赔要求进行审核和抗辩。2.义务向甲方提供与医疗纠纷相关的病历资料、诊断证明、治疗记录等复印件，并加盖乙方公章。组织相关专家对医疗纠纷进行评估，形成客观、公正的评估意见。按照本协议约定，及时、足额向甲方支付赔偿款项。对因医疗纠纷涉及的患者信息和相关资料予以保密，不得泄露给无关第三方。三、赔偿项目及金额经双方协商一致，乙方同意向甲方支付以下赔偿款项：1.医疗费：共计人民币[X]元。甲方应提供真实有效的医疗费用票据，经乙方审核确认后，按照实际发生金额予以赔偿。2.误工费：根据患者的误工时间和收入状况确定。误工时间按照医疗机构出具的证明确定，收入状况按照患者最近三年的平均收入计算；患者不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。误工费共计人民币[X]元。3.护理费：按照护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限应计算至患者恢复生活自理能力时止。护理费共计人民币[X]元。4.交通费：根据患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。交通费共计人民币[X]元。5.住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。患者确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，患者本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。住院伙食补助费共计人民币[X]元。6.营养费：根据患者的伤残情况参照医疗机构的意见确定。营养费共计人民币[X]元。7.残疾赔偿金（如构成残疾）：根据患者的伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。残疾赔偿金共计人民币[X]元。8.精神损害抚慰金：综合考虑医疗纠纷的过错程度、损害后果、当地的司法实践等因素，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[X]元。以上各项赔偿款项总计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。四、支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________银行账号：__________开户名称：__________五、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实陈述相关情况或采取过激行为干扰乙方正常工作秩序，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________签订日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________法定代表人（签字）：__________签订日期：______年____月____日以上协议内容是根据您提供的标