冠脉造影自费项目协议书

冠脉造影自费项目协议书甲方（患者姓名）：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构名称）：______________________统一社会信用代码：______________________法定代表人：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方有进行冠脉造影自费项目的需求，乙方具备提供该项目服务的专业资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方提供的冠脉造影自费项目服务事宜，达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明1.冠脉造影服务乙方为甲方提供冠脉造影检查服务，该服务旨在通过向甲方冠状动脉内注入造影剂，利用X射线成像技术，清晰显示冠状动脉的形态、走行及管腔情况，以帮助医生准确判断甲方冠状动脉是否存在狭窄、堵塞等病变。2.服务过程具体环节术前准备：乙方将安排专业医护人员对甲方进行全面的术前评估，包括但不限于身体各项指标检查、病史询问、过敏史排查等，以确保甲方身体状况适合进行冠脉造影检查。同时，向甲方详细告知手术流程、风险及注意事项，并签署相关知情同意书。手术操作：由具备丰富经验和专业资质的医生在符合国家卫生标准及行业规范的手术室环境下，按照既定的医疗操作规程为甲方进行冠脉造影手术。手术过程中，乙方将密切监测甲方的生命体征，确保手术安全、顺利进行。术后护理：术后，乙方医护人员将对甲方进行密切观察和护理，包括伤口护理、生命体征监测、并发症预防及处理等，直至甲方身体状况稳定，符合出院标准。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解冠脉造影自费项目的详细内容、服务流程、风险及收费标准等信息，乙方应如实提供。在接受服务过程中，有权要求乙方按照国家法律法规、行业规范及本协议约定提供安全、有效的服务。对乙方提供的服务质量有异议时，有权提出意见和建议，并要求乙方作出合理解释和处理。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、病史、过敏史等相关信息，如因隐瞒或不实告知导致的不良后果，由甲方自行承担责任。按照本协议约定及乙方要求，按时支付冠脉造影自费项目的各项费用。积极配合乙方进行术前准备、手术操作及术后护理等工作，遵守乙方的各项规章制度和医护人员的指导。在术后如有任何不适或异常情况，应及时告知乙方医护人员，并按照乙方要求进行复查和治疗。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规、物价部门规定及本协议约定收取冠脉造影自费项目的费用。根据甲方的身体状况、病史等信息，合理判断是否适合进行冠脉造影检查，并有权拒绝为不适合的甲方提供服务。在提供服务过程中，如因甲方不配合或违反乙方规章制度导致服务无法正常进行或出现不良后果，乙方有权要求甲方承担相应责任。2.义务具备提供冠脉造影自费项目服务所需的合法资质和专业技术人员，确保服务质量符合国家法律法规、行业规范及相关标准要求。向甲方详细说明冠脉造影自费项目的内容、流程、风险、注意事项及收费标准等信息，确保甲方充分了解并自愿接受服务。严格按照医疗操作规程为甲方进行冠脉造影检查，确保手术安全、有效。在手术过程中，尽最大努力避免因医疗过错给甲方造成损害。如因乙方过错导致甲方人身损害或财产损失，乙方应承担相应的赔偿责任。术后为甲方提供必要的护理和康复指导，定期对甲方进行随访，了解甲方术后恢复情况，并根据需要提供进一步的医疗建议。对甲方的个人信息和隐私予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定或因医疗需要必须披露的除外。三、费用及支付方式1.费用明细冠脉造影自费项目总费用为人民币______元，具体包括以下各项：检查费：______元，用于支付冠脉造影检查所需的设备使用、耗材消耗等费用。手术费：______元，涵盖医生进行手术操作的劳务费用。麻醉费（如有）：______元，用于支付麻醉药物及麻醉医生的服务费用。术前检查费：______元，包括各项身体指标检查、心电图、心脏超声等费用。术后护理费：______元，用于支付术后护理期间的医护人员劳务及护理耗材等费用。其他费用（如有）：______元，如造影剂费用、床位费等（如有实际发生）。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，向乙方支付冠脉造影自费项目总费用的______%作为预付款，即人民币______元。剩余费用在甲方完成冠脉造影检查并确认无异议后，于______个工作日内一次性支付完毕。乙方应在收到甲方预付款后，为甲方开具相应的收款凭证。在甲方支付全部费用后，乙方应向甲方提供正式的医疗费用发票。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。如因甲方逾期付款导致乙方遭受其他损失的，甲方还应承担相应的赔偿责任。若甲方违反本协议约定，不配合乙方进行术前准备、手术操作或术后护理等工作，导致服务无法正常进行或出现不良后果，甲方应自行承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方未经乙方同意擅自终止本协议，甲方已支付的预付款不予退还，同时甲方应按照冠脉造影自费项目总费用的______%向乙方支付违约金。如乙方因甲方擅自终止协议遭受其他损失的，甲方还应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照国家法律法规、行业规范及本协议约定为甲方提供服务，或因乙方过错导致甲方人身损害或财产损失，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如有）、死亡赔偿金（如有）等。赔偿金额按照国家相关法律法规及实际损失确定。若乙方未按照本协议约定向甲方告知服务内容、流程、风险、注意事项及收费标准等信息，导致甲方误解或遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方违反本协议约定，泄露甲方个人信息和隐私，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方完成冠脉造影自费项目服务并结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协